Syndrome sérotoninergique
Réaction médicamenteuse due à un excès de sérotonine, souvent en associant deux médicaments sérotoninergiques. Début rapide, parfois mortelle.
Ce que c'est
Réaction médicamenteuse potentiellement mortelle due à un excès d'activité sérotoninergique dans les systèmes nerveux central et périphérique. Elle associe une triade : troubles de l'état mental, hyperactivité végétative et hyperactivité neuromusculaire (clonus, hyperréflexie), généralement dans les 24 heures suivant l'instauration, l'augmentation ou l'association de médicaments sérotoninergiques.
Qui est touché
Sa fréquence augmente avec l'usage répandu des antidépresseurs. Les formes légères passent souvent inaperçues. Il survient à tout âge, y compris après une surdose volontaire de médicaments sérotoninergiques ; les formes sévères impliquent surtout des inhibiteurs de la monoamine oxydase associés à un autre agent sérotoninergique.
Causes
- Antidépresseurs : ISRS, IRSNa, IMAO, tricycliques
- Opioïdes à action sérotoninergique (tramadol, péthidine, fentanyl, méthadone)
- Triptans, linézolide, ondansétron, dextrométhorphane, lithium et millepertuis
- Drogues récréatives : MDMA (ecstasy), cocaïne, amphétamines
Facteurs de risque
- Association de deux médicaments sérotoninergiques ou plus, surtout avec un IMAO
- Changement d'antidépresseur sans fenêtre thérapeutique (washout) suffisante
- Augmentation récente de la dose ou surdose
- Interactions médicamenteuses qui ralentissent le métabolisme des médicaments sérotoninergiques
Physiopathologie
Les neurones sérotoninergiques naissent dans les noyaux du raphé du tronc cérébral (mésencéphale, pont et bulbe) et se projettent vers le cortex, l'hypothalamus et la moelle spinale. Une stimulation excessive, surtout des récepteurs 5-HT2A et 5-HT1A, provoque agitation, emballement végétatif, production de chaleur et hyperexcitabilité neuromusculaire, plus marquée aux membres inférieurs. L'activité musculaire intense entraîne hyperthermie, rhabdomyolyse et acidose.
Classification
- Léger : tremblement, tachycardie, sueurs, mydriase, hyperréflexie discrète
- Modéré : clonus inductible ou oculaire, fièvre, agitation, bruits hydroaériques augmentés
- Sévère : température supérieure à 41 °C, rigidité, choc, délirium
Symptômes et signes
- Agitation, anxiété, impatience et confusion
- Tachycardie, hypertension, fièvre, sueurs abondantes et mydriase
- Clonus inductible ou spontané (cheville, oculaire), hyperréflexie et tremblement, prédominant aux membres inférieurs
- Diarrhée, bruits hydroaériques augmentés, frissons
- Début rapide, généralement en quelques heures
Diagnostic
- Clinique
- Diagnostic clinique reposant sur l'exposition à un médicament sérotoninergique et des signes typiques. Les critères de Hunter exigent l'un des éléments suivants : clonus spontané ; clonus inductible avec agitation ou sueurs ; clonus oculaire avec agitation ou sueurs ; tremblement avec hyperréflexie ; ou hypertonie avec température supérieure à 38 °C et clonus oculaire ou inductible.
- Examens
- Aucun examen ne le confirme ; le dosage de la sérotonine n'est pas utile. Électrolytes, fonction rénale, CK, gaz du sang et bilan de coagulation pour dépister les complications ; ECG ; recherche toxicologique et autres examens pour exclure une infection.
- Imagerie
- Inutile au diagnostic ; imagerie cérébrale seulement pour exclure d'autres causes si le tableau est atypique.
Diagnostic différentiel
- Syndrome malin des neuroleptiques (début lent, rigidité en tuyau de plomb, réflexes normaux ou diminués)
- Intoxication anticholinergique (peau sèche et chaude, bruits hydroaériques absents, réflexes normaux)
- Hyperthermie maligne
- Intoxication sympathomimétique ou sevrage en alcool et en sédatifs
- Méningite, encéphalite, sepsis et crise aiguë thyrotoxique
Objectif du traitement
Arrêter tous les médicaments sérotoninergiques, contrôler l'agitation et la température et soutenir les fonctions vitales ; la plupart des cas se résolvent en 24–72 heures après l'arrêt des médicaments.
Traitement
- Phase aiguë
- Arrêt de tout agent sérotoninergique ; remplissage intraveineux, oxygène, surveillance cardiaque et refroidissement externe. L'hyperthermie sévère impose une prise en charge en réanimation avec sédation, curarisation par un agent non dépolarisant et intubation ; les antipyrétiques sont inefficaces car la chaleur provient de l'activité musculaire.
- Médical
- Benzodiazépines contre l'agitation, le tremblement et l'activité musculaire ; cyproheptadine, antagoniste de la sérotonine (5-HT2A), dans les formes modérées. On évite la contention physique, qui aggrave l'activité musculaire et l'hyperthermie.
- Suivi
- Soins infirmiers : température, fréquence cardiaque et pression artérielle, niveau de conscience, clonus, diurèse et couleur des urines ; conciliation médicamenteuse pour repérer tous les médicaments sérotoninergiques.
Complications
- Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë
- Acidose métabolique
- Coagulation intravasculaire disséminée
- Convulsions, insuffisance respiratoire et décès
Pronostic
Bon s'il est reconnu tôt : la plupart des cas s'améliorent dans la journée suivant l'arrêt des médicaments. Les médicaments à longue demi-vie ou l'inhibition irréversible de la MAO peuvent prolonger l'évolution ; l'hyperthermie sévère comporte un réel risque de décès.
Prévention
- Rechercher les interactions avant d'associer des médicaments sérotoninergiques (y compris opioïdes, antiémétiques et linézolide)
- Fenêtre thérapeutique suffisante lors d'un relais vers ou depuis un IMAO
- Informer les patients sur les symptômes d'alerte et les produits à base de plantes
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la triade clinique classique du syndrome sérotoninergique ?
Altération de l'état mental, hyperactivité végétative et anomalies neuromusculaires (clonus, hyperréflexie).
Quel signe neuromusculaire est le plus spécifique du syndrome sérotoninergique ?
Le clonus (inductible, spontané ou oculaire), plus marqué aux membres inférieurs.
Quel antagoniste de la sérotonine utilise-t-on dans le syndrome sérotoninergique modéré ?
La cyproheptadine, avec l'arrêt des médicaments, les benzodiazépines et les soins de support.
Quel antalgique courant peut déclencher un syndrome sérotoninergique s'il est associé à un ISRS ?
Le tramadol (ainsi que la péthidine, le fentanyl et la méthadone).
Pourquoi les antipyrétiques sont-ils inefficaces contre la fièvre du syndrome sérotoninergique ?
Parce que la chaleur provient de l'hyperactivité musculaire, et non d'un déréglage du point de consigne hypothalamique.
Médicaments pour cette maladie
Maladies associées
- Syndrome malin des neuroleptiques
- Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
- Insuffisance rénale aiguë
- Sepsis et choc septique
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Serotonin syndrome (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.