Síndrome serotoninérgica

O que é

Reação medicamentosa potencialmente fatal causada pelo excesso de atividade serotoninérgica no sistema nervoso central e periférico. Produz uma tríade de alterações do estado mental, hiperatividade autonômica e hiperatividade neuromuscular (clônus, hiper-reflexia), geralmente nas 24 horas após o início, o aumento ou a associação de fármacos serotoninérgicos.

Quem afeta

Sua frequência está aumentando com o uso amplo de antidepressivos. Os casos leves muitas vezes passam despercebidos. Ocorre em qualquer idade, inclusive após superdosagem intencional de fármacos serotoninérgicos; os casos graves envolvem sobretudo inibidores da monoaminoxidase associados a outro agente serotoninérgico.

Causas

• Antidepressivos: ISRS, IRSN, inibidores da MAO, tricíclicos
• Opioides com ação serotoninérgica (tramadol, meperidina, fentanila, metadona)
• Triptanas, linezolida, ondansetrona, dextrometorfano, lítio e erva-de-são-joão
• Drogas recreativas: MDMA (ecstasy), cocaína, anfetaminas

Fatores de risco

• Associar dois ou mais fármacos serotoninérgicos, sobretudo com um inibidor da MAO
• Trocar de antidepressivo sem um período de washout adequado
• Aumento recente de dose ou superdosagem
• Interações medicamentosas que retardam o metabolismo de fármacos serotoninérgicos

Fisiopatologia

Os neurônios serotoninérgicos se originam nos núcleos da rafe do tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e se projetam para o córtex, o hipotálamo e a medula espinal. A estimulação excessiva, principalmente dos receptores 5-HT2A e 5-HT1A, causa agitação, hiperatividade autonômica, produção de calor e hiperexcitabilidade neuromuscular, mais acentuada nas pernas. A atividade muscular intensa leva a hipertermia, rabdomiólise e acidose.

Classificação

• Leve: tremor, taquicardia, sudorese, midríase, hiper-reflexia leve
• Moderada: clônus induzível ou ocular, febre, agitação, ruídos hidroaéreos aumentados
• Grave: temperatura acima de 41 °C, rigidez, choque, delirium

Sintomas e sinais

• Agitação, ansiedade, inquietação e confusão
• Taquicardia, hipertensão, febre, sudorese intensa e midríase
• Clônus induzível ou espontâneo (de tornozelo, ocular), hiper-reflexia e tremor, mais nos membros inferiores
• Diarreia, ruídos hidroaéreos aumentados, calafrios
• Início rápido, geralmente em horas

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico clínico baseado na exposição a um fármaco serotoninérgico mais achados típicos. Os critérios de Hunter exigem um dos seguintes: clônus espontâneo; clônus induzível com agitação ou sudorese; clônus ocular com agitação ou sudorese; tremor com hiper-reflexia; ou hipertonia com temperatura acima de 38 °C e clônus ocular ou induzível.

Exames

Nenhum exame a confirma; os níveis de serotonina não são úteis. Eletrólitos, função renal, CK, gasometria e coagulograma para detectar complicações; ECG; triagem toxicológica e outros exames para excluir infecção.

Imagem

Não é necessária para o diagnóstico; neuroimagem apenas para excluir outras causas quando o quadro é atípico.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome neuroléptica maligna (início lento, rigidez em cano de chumbo, reflexos normais ou diminuídos)
• Toxicidade anticolinérgica (pele seca e quente, ruídos hidroaéreos ausentes, reflexos normais)
• Hipertermia maligna
• Intoxicação por simpaticomiméticos ou abstinência de álcool e sedativos
• Meningite, encefalite, sepse e tempestade tireoidiana

Objetivo do tratamento

Suspender todos os fármacos serotoninérgicos, controlar a agitação e a temperatura e manter as funções vitais; a maioria dos casos se resolve em 24–72 horas após a suspensão.

Tratamento

Fase aguda

Suspender todos os agentes serotoninérgicos; hidratação intravenosa, oxigênio, monitorização cardíaca e resfriamento externo. A hipertermia grave exige UTI, com sedação, paralisia com bloqueador neuromuscular não despolarizante e intubação; antipiréticos não ajudam, porque o calor vem da atividade muscular.

Clínico

Benzodiazepínicos para agitação, tremor e atividade muscular; ciproeptadina, antagonista da serotonina (5-HT2A), nos casos moderados. Evita-se a contenção física, pois piora a atividade muscular e a hipertermia.

Acompanhamento

Enfermagem: temperatura, frequência cardíaca e pressão arterial, nível de consciência, clônus, débito e cor da urina; reconciliação medicamentosa para identificar todos os fármacos serotoninérgicos.

Complicações

• Rabdomiólise e lesão renal aguda
• Acidose metabólica
• Coagulação intravascular disseminada
• Convulsões, insuficiência respiratória e morte

Prognóstico

Bom com reconhecimento precoce: a maioria dos casos melhora em um dia após a suspensão dos fármacos. Fármacos de meia-vida longa ou a inibição irreversível da MAO podem prolongar o curso; a hipertermia grave implica risco real de morte.

Prevenção

• Verificar interações antes de associar fármacos serotoninérgicos (incluindo opioides, antieméticos e linezolida)
• Washout adequado ao iniciar ou suspender um inibidor da MAO
• Orientar os pacientes sobre sintomas de alerta e produtos fitoterápicos

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Serotonin syndrome (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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