Pupilles : réflexe photomoteur et pupilles anormales (Marcus Gunn, Claude-Bernard-Horner, Argyll Robertson)
- Signe
Un contrôle de la taille des pupilles et de leur réponse à la lumière, qui localise les lésions de l'œil, des nerfs et du cerveau.
Voir en 3D: Iris · Nerf optique · Nerf oculomoteur (III) · Paupières · Chiasma optique
De quoi s'agit-il
Les pupilles reflètent l'équilibre entre le système parasympathique (nerf crânien III, contraction) et le système sympathique (dilatation). Le réflexe photomoteur entre par le nerf optique et sort par le nerf III, et la lumière dans un œil contracte les deux pupilles. Leur examen distingue un défaut afférent (nerf optique) d'un défaut efférent (nerf III ou iris) et repère des signes urgents comme la mydriase de l'engagement.
Anatomie explorée
- Voie afférente : rétine et nerf optique, jusqu'au mésencéphale.
- Voie efférente parasympathique : noyau d'Edinger-Westphal, nerf III et ganglion ciliaire, qui contractent le sphincter de l'iris.
- Voie sympathique : hypothalamus, moelle cervicothoracique, chaîne sympathique cervicale le long de la carotide, jusqu'au dilatateur de l'iris et au muscle de Müller.
- Les fibres pupillaires cheminent à la surface du nerf III, c'est pourquoi une compression les atteint en premier.
Comment le rechercher
- Baissez la lumière de la pièce et demandez au patient de fixer un point éloigné.
- Notez la taille, la forme et la symétrie des pupilles, ainsi que les paupières.
- Éclairez un œil par le côté et observez la réponse directe et la réponse consensuelle de l'autre œil.
- Test de la lampe alternante (swinging flashlight test) : passez la lumière d'un œil à l'autre toutes les 2 à 3 secondes et observez si une pupille se dilate quand la lumière l'atteint.
- Accommodation : demandez au patient de regarder au loin puis un doigt situé à 15 centimètres environ ; les pupilles se contractent.
- Notez la taille en millimètres ; les soins infirmiers notent les pupilles normales PERRLA (acronyme anglais : égales, rondes, réactives à la lumière et à l'accommodation).
Pupilles anormales
| Pupille | Constatation | Cause typique |
|---|---|---|
| Marcus Gunn (déficit pupillaire afférent relatif) | Quand la lumière passe sur l'œil atteint, les deux pupilles se dilatent | Névrite optique, lésion sévère de la rétine ou du nerf optique |
| Claude-Bernard-Horner | Petite pupille, ptosis léger et diminution de la sudation du même côté ; différence plus marquée dans l'obscurité | Lésion de la voie sympathique : tumeur de l'apex pulmonaire, dissection carotidienne, AVC du tronc cérébral |
| Argyll Robertson | Pupilles petites et irrégulières ; pas de réaction à la lumière mais réaction à l'accommodation | Neurosyphilis |
| Nerf III compressif | Pupille dilatée et aréactive avec ptosis et œil en bas et en dehors | Anévrisme de l'artère communicante postérieure, engagement temporal |
| Pupille tonique d'Adie | Pupille dilatée, réaction lente à la lumière, meilleure à l'accommodation | Atteinte du ganglion ciliaire ; femmes jeunes |
| Myosis serré bilatéral | Pupilles très petites | Opioïdes, hémorragie pontique, organophosphorés |
Signification s'il est positif
- Déficit pupillaire afférent : lésion du nerf optique ou de la rétine de l'œil dont la pupille se dilate.
- Anisocorie plus marquée dans l'obscurité (la petite pupille ne se dilate pas) : Claude-Bernard-Horner.
- Anisocorie plus marquée à la lumière (la grande pupille ne se contracte pas) : paralysie du nerf III, pupille tonique ou collyre mydriatique.
- Chez un patient traumatisé ou dont la conscience baisse, une pupille qui se dilate est un signe d'engagement et doit être signalée immédiatement.
Intérêt et limites
- Les collyres mydriatiques, certains traitements inhalés et d'autres médicaments modifient les pupilles ; interrogez toujours le patient à leur sujet.
- Examiner avec la lumière de la pièce allumée masque l'anisocorie du syndrome de Claude-Bernard-Horner.
- Un test au collyre de pilocarpine aide à distinguer une mydriase médicamenteuse d'une mydriase neurologique.
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Que voit-on au test de la lampe alternante en cas de déficit pupillaire afférent ?
Quand la lumière passe sur l'œil atteint, les deux pupilles se dilatent au lieu de se contracter, car ce nerf optique transmet moins de lumière.
Quelle est la triade du syndrome de Claude-Bernard-Horner ?
Myosis, ptosis léger et anhidrose du même côté, par lésion de la voie sympathique.
Qu'est-ce qu'une pupille d'Argyll Robertson ?
Une pupille petite et irrégulière qui réagit à l'accommodation mais pas à la lumière ; elle est caractéristique de la neurosyphilis.
Voir en 3D
Les structures de l'anatomie 3D de Durgical où on le trouve.
Voir aussi
- Examen des nerfs crâniens
- Syndrome d'hypertension intracrânienne
- L'examen neurologique : ordre et examen de dépistage
Maladies liées
- Syphilis
- Sclérose en plaques
- Hypertension intracrânienne et engagement cérébral
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Traumatisme crânien
Contenu pédagogique sur l'examen clinique ; il s'apprend et se pratique sous supervision. Il ne remplace pas l'évaluation par un professionnel de santé et ne sert pas à l'autodiagnostic.
Sources: Common Pupillary Abnormalities (MSD Manual Professional Edition, 2024); Anisocoria (MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine, 2024); Horner syndrome (MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine, 2024).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.