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Maladies · Tête et cou

Hémorragie sous-arachnoïdienne !

Une hémorragie sous-arachnoïdienne est un saignement autour du cerveau, souvent dû à la rupture d'un anévrisme ; elle cause un mal de tête brutal et extrême.

Mis à jour 2026-10-29

Structures concernées

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Ce que c'est

Saignement dans l'espace sous-arachnoïdien autour du cerveau. Les formes non traumatiques sont le plus souvent dues à la rupture d'un anévrisme sacciforme et se manifestent par une céphalée brutale et intense « en coup de tonnerre ».

Qui est touché

Touche des adultes relativement jeunes par rapport aux autres AVC, plus souvent des femmes. Le traumatisme est globalement la cause la plus fréquente de sang sous-arachnoïdien ; les anévrismes causent la plupart des formes spontanées.

Causes

Facteurs de risque

  • Tabagisme
  • Hypertension artérielle
  • Consommation excessive d'alcool ou de cocaïne
  • Antécédents familiaux d'anévrisme
  • Polykystose rénale et maladies du tissu conjonctif
  • Sexe féminin

Physiopathologie

Les anévrismes se forment aux bifurcations artérielles, le plus souvent sur les artères communicante antérieure, communicante postérieure et cérébrale moyenne. La rupture projette du sang artériel dans l'espace sous-arachnoïdien et élève brutalement la pression intracrânienne. Les produits de dégradation du sang irritent ensuite les artères, provoquant un vasospasme et une ischémie retardée.

Classification

  • Grade clinique : échelles de Hunt et Hess ou WFNS
  • Quantité de sang à la TDM : échelles de Fisher ou de Fisher modifiée
  • Anévrismale, non anévrismale ou traumatique

Symptômes et signes

  • Céphalée soudaine et intense atteignant son maximum en une minute environ (« le pire mal de tête de ma vie »)
  • Nausées, vomissements, raideur de nuque, photophobie
  • Brève perte de connaissance ou crise d'épilepsie
  • Paralysie du nerf oculomoteur (III) (anévrisme de l'artère communicante postérieure)
  • Parfois une céphalée d'alerte (sentinelle) moins intense quelques jours avant

Diagnostic

Clinique
Une céphalée en coup de tonnerre est explorée comme une possible HSA. Des règles de décision comme la règle d'Ottawa pour l'HSA sont utiles. La gravité est cotée selon Hunt et Hess ou la WFNS.
Examens
Si la TDM est négative et que la suspicion clinique persiste, ponction lombaire : hématies en nombre élevé qui ne diminuent pas, et xanthochromie lorsqu'elle est réalisée quelques heures après le début. ECG et ionogramme (hyponatrémie).
Imagerie
TDM sans injection en premier : très sensible dans les premières heures, moins ensuite. L'angioscanner ou l'artériographie numérisée avec soustraction identifie l'anévrisme.

Diagnostic différentiel

  • Migraine
  • Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
  • Méningite bactérienne
  • Hémorragie intracérébrale
  • Thrombose veineuse cérébrale
  • Apoplexie hypophysaire

Objectif du traitement

Sécuriser précocement l'anévrisme pour éviter le resaignement, prévenir et traiter l'ischémie cérébrale retardée, et prendre en charge l'hydrocéphalie et les complications médicales.

Traitement

Phase aiguë
Soutien des voies aériennes et de la circulation, analgésie, contrôle de la pression artérielle comme principe, antagonisation de l'anticoagulation.
Geste
Embolisation endovasculaire de l'anévrisme par coils, choisie selon la forme et la localisation de l'anévrisme au sein d'une équipe pluridisciplinaire.
Chirurgical
Clipage microchirurgical de l'anévrisme ; dérivation ventriculaire externe en cas d'hydrocéphalie aiguë.
Médical
Un inhibiteur calcique (classe de la nimodipine) pour améliorer le pronostic de l'ischémie retardée ; maintenir une volémie et une natrémie normales.
Suivi
Surveillance en réanimation du vasospasme (examens neurologiques, Doppler transcrânien), de l'hyponatrémie et des crises.

Complications

  • Resaignement (maximal au début)
  • Vasospasme et ischémie cérébrale retardée
  • Hydrocéphalie aiguë et chronique
  • Hyponatrémie
  • Crises d'épilepsie et dysfonction cardiaque

Pronostic

Grave : une part notable des patients meurt avant ou peu après l'arrivée à l'hôpital, et beaucoup de survivants gardent des troubles cognitifs. Le pronostic dépend du grade clinique à l'admission, de l'âge et des complications comme le resaignement et l'ischémie retardée.

Prévention

  • Arrêt du tabac et contrôle de la pression artérielle
  • Dépistage chez certains apparentés ou chez les patients atteints de polykystose rénale, selon l'avis des spécialistes

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quelle est la céphalée classique de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale ?

Une céphalée en coup de tonnerre : soudaine, intense et maximale en une minute environ.

Si la TDM est négative mais que la suspicion d'HSA persiste, quel est l'examen suivant ?

La ponction lombaire, à la recherche d'hématies persistantes et d'une xanthochromie.

Où trouve-t-on le plus souvent les anévrismes sacciformes ?

Aux bifurcations du cercle artériel du cerveau (polygone de Willis), surtout sur les artères communicante antérieure, communicante postérieure et cérébrale moyenne.

Quelle complication apparaît typiquement plusieurs jours après une HSA ?

Le vasospasme cérébral avec ischémie cérébrale retardée.

Quelle paralysie d'un nerf crânien évoque un anévrisme de l'artère communicante postérieure ?

La paralysie du nerf oculomoteur (III), souvent avec mydriase.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Subarachnoid Hemorrhage (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.

Cercle artériel du cerveau (polygone de Willis) mis en évidence sur le modèle 3D de Durgical