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Hypertension intracrânienne et engagement cérébral

L'hypertension intracrânienne est une pression élevée dans le crâne (œdème, saignement, masse ou liquide). Elle peut déplacer le cerveau (engagement).

Mis à jour

Ce que c'est

Une élévation durable de la pression à l'intérieur du crâne, généralement au-dessus de 20–22 mmHg chez l'adulte, due à un excès de volume de tissu cérébral, de sang ou de liquide cérébrospinal. Si elle continue d'augmenter, le tissu cérébral est poussé à travers les replis de la dure-mère ou le foramen magnum (engagement), une urgence vitale.

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Qui est touché

Une voie finale commune en neuroréanimation. En Colombie et en Amérique latine, le traumatisme crânien dû aux accidents de la route (surtout à moto) et à la violence est une cause majeure chez l'adulte jeune ; l'AVC, l'hémorragie intracrânienne, les tumeurs, les infections du système nerveux central et la neurocysticercose avec hydrocéphalie sont d'autres causes fréquentes.

Causes

  • Lésions expansives : hématome extradural, sous-dural ou intracérébral, tumeur, abcès
  • Œdème cérébral : traumatisme crânien, AVC ischémique étendu, lésion hypoxique, insuffisance hépatique, hyponatrémie
  • Accumulation de liquide cérébrospinal : hydrocéphalie, y compris par obstruction due à la neurocysticercose
  • Infection : méningite et encéphalite
  • Augmentation du volume sanguin : thrombose veineuse cérébrale, hypercapnie, hypertension artérielle sévère
  • Hypertension intracrânienne idiopathique (forme chronique, surtout chez la jeune femme obèse)

Facteurs de risque

  • Traumatisme crânien grave
  • AVC étendu ou hémorragie intracrânienne
  • Tumeurs cérébrales
  • Infections du système nerveux central
  • Hypoventilation avec rétention de dioxyde de carbone

Physiopathologie

Le crâne est une boîte rigide contenant cerveau, sang et liquide cérébrospinal (doctrine de Monro-Kellie). Au début, un nouveau volume est compensé par le déplacement du LCS et du sang veineux hors du crâne, mais une fois cette réserve épuisée, de petits ajouts provoquent de fortes hausses de pression. La pression de perfusion cérébrale (pression artérielle moyenne moins pression intracrânienne) chute alors, entraînant ischémie, majoration de l'œdème et cercle vicieux. Les gradients de pression déplacent le tissu : le gyrus cingulaire sous la faux du cerveau (engagement sous-falcoriel), la partie médiale du lobe temporal (uncus) par-dessus la tente du cervelet, comprimant le nerf oculomoteur et le mésencéphale (engagement transtentoriel), et les tonsilles cérébelleuses dans le foramen magnum, comprimant la moelle allongée (engagement des amygdales cérébelleuses).

Classification

  • Engagement sous-falcoriel : gyrus cingulaire sous la faux du cerveau ; peut comprimer l'artère cérébrale antérieure
  • Engagement temporal (transtentoriel latéral, de l'uncus) : mydriase homolatérale par compression du nerf oculomoteur, puis hémiparésie et coma
  • Engagement central (transtentoriel descendant) : pupilles en myosis, respiration de Cheyne-Stokes, posture de décortication puis de décérébration
  • Engagement des amygdales cérébelleuses : tonsilles cérébelleuses dans le foramen magnum, arrêt respiratoire
  • Engagement ascendant et externe (à travers une brèche osseuse du crâne)

Symptômes et signes

  • Céphalée, plus intense le matin, en position couchée ou à la toux et aux efforts de poussée
  • Vomissements, souvent sans nausées
  • Somnolence, confusion et baisse du score de Glasgow
  • Vision floue ou double ; œdème papillaire au fond d'œil
  • Paralysie du nerf abducens (VI), faux signe de localisation
  • Chez le nourrisson : fontanelle bombante, irritabilité et augmentation du périmètre crânien

Diagnostic

Clinique
Évoquée devant le contexte (traumatisme, AVC, tumeur, infection), une baisse du niveau de conscience, des modifications pupillaires et des signes focaux. Le score de Glasgow répété, la taille et la réactivité des pupilles et les signes vitaux suivent l'évolution. Le fond d'œil peut montrer un œdème papillaire, parfois absent au début.
Examens
Monitorage invasif de la PIC par cathéter intraventriculaire (qui draine aussi le LCS) ou capteur intraparenchymateux dans les formes graves ; gaz du sang, sodium et osmolalité, glycémie, bilan de coagulation et numération formule sanguine. La ponction lombaire est évitée en présence d'un effet de masse car elle peut précipiter un engagement.
Imagerie
Le scanner cérébral sans injection en urgence montre la cause et les signes d'effet de masse : déviation de la ligne médiane, effacement des sillons et des citernes de la base, compression des ventricules ou hydrocéphalie. L'IRM et l'angioscanner ou l'angio-IRM veineuse servent pour les tumeurs, les infections et la thrombose veineuse. L'échographie de la gaine du nerf optique est un complément au lit du patient.

Diagnostic différentiel

  • État post-critique ou état de mal épileptique non convulsif
  • Encéphalopathie métabolique ou toxique (hypoglycémie, urémie, insuffisance hépatique, médicaments)
  • AVC du tronc cérébral
  • Migraine avec céphalée intense
  • Pseudo-œdème papillaire (drusen de la papille optique)

Objectif du traitement

Maintenir une pression de perfusion cérébrale suffisante, abaisser la pression intracrânienne, prévenir ou inverser l'engagement et traiter la cause (évacuer un hématome, drainer le LCS, retirer une masse, traiter l'infection).

Traitement

Phase aiguë
Premières mesures : sécuriser les voies aériennes (intubation si le score de Glasgow est de 8 ou moins), éviter l'hypoxie et l'hypotension, tête du lit relevée à environ 30 degrés avec la tête dans l'axe, et éviter les liens serrés autour du cou pour ne pas gêner le retour veineux.
Phase aiguë
Urgence d'engagement : osmothérapie (mannitol ou sérum salé hypertonique) et brève hyperventilation contrôlée uniquement comme pont vers le traitement définitif, car une hypocapnie prolongée provoque une ischémie cérébrale.
Médical
Traitement médical de soutien : sédation et analgésie, normothermie, normoglycémie et natrémie normale, traitement et prévention des crises si indiqué ; les glucocorticoïdes réduisent l'œdème autour des tumeurs et des abcès mais ne sont pas utilisés dans le traumatisme crânien.
Geste
Dérivation ventriculaire externe pour évacuer le LCS et mesurer la pression, surtout en cas d'hydrocéphalie.
Chirurgical
Chirurgie de la cause : évacuation d'un hématome, exérèse d'une masse ou craniectomie décompressive en cas d'hypertension réfractaire.
Suivi
Priorités infirmières : surveillance neurologique horaire avec pupilles et score de Glasgow, guetter la triade de Cushing, regrouper les soins et garder la chambre calme, éviter toux, efforts de poussée, flexion des hanches et aspirations excessives, et maintenir la dérivation au niveau prescrit.

Complications

  • Engagement cérébral avec compression du tronc cérébral et décès
  • Ischémie cérébrale globale ou régionale
  • Déficits neurologiques permanents et handicap
  • Perte de vision due à un œdème papillaire ancien
  • Mort encéphalique

Pronostic

Dépend de la cause, du niveau atteint par la pression et de la rapidité de son contrôle. Une pression qui reste élevée malgré le traitement et des signes d'engagement sont de mauvais pronostic, tandis que le traitement précoce d'une cause chirurgicale comme un hématome extradural peut permettre une bonne récupération.

Prévention

  • Port du casque à moto et à vélo et de la ceinture de sécurité pour prévenir les traumatismes crâniens
  • Contrôle de la pression artérielle pour réduire les AVC et les hémorragies
  • Traitement précoce de la méningite et de la neurocysticercose

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Quels sont les trois signes de la triade de Cushing ?

Hypertension (souvent avec pression différentielle élargie), bradycardie et respiration irrégulière ; elle annonce un engagement imminent.

Comment calcule-t-on la pression de perfusion cérébrale ?

Pression artérielle moyenne moins pression intracrânienne.

Quel signe lié à un nerf crânien est typique de l'engagement temporal (de l'uncus) ?

Une mydriase aréactive homolatérale par compression du nerf oculomoteur (III).

Pourquoi évite-t-on la ponction lombaire lorsqu'une lésion expansive augmente la pression intracrânienne ?

Abaisser la pression sous la lésion peut provoquer un engagement descendant à travers la tente du cervelet ou le foramen magnum.

Quelles sont les deux mesures infirmières qui aident à abaisser la pression intracrânienne ?

Tête du lit à environ 30 degrés avec le cou dans l'axe, et éviter les activités qui augmentent la pression comme les efforts de poussée, la toux, la flexion des hanches et les aspirations prolongées.

En sémiologie

Médicaments pour cette maladie

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    Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

    Sources: Increased intracranial pressure: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); Brain herniation: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026).

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