Anemia sideroblástica

O que é

Grupo de anemias hereditárias ou adquiridas causadas por um defeito na síntese do heme dentro das mitocôndrias dos precursores eritroides. O ferro se acumula nas mitocôndrias ao redor do núcleo, formando sideroblastos em anel, vistos com a coloração de azul da Prússia na medula óssea.

Quem afeta

Pouco comum. As formas adquiridas são mais frequentes que as hereditárias; entre elas, a síndrome mielodisplásica com sideroblastos em anel afeta adultos mais velhos, e as formas reversíveis se seguem ao transtorno por uso de álcool, à exposição ao chumbo, a certos medicamentos ou à deficiência de cobre. A anemia sideroblástica ligada ao X, a forma hereditária mais comum, afeta principalmente homens. Na Colômbia, a exposição ao chumbo pela reciclagem informal de baterias e pela mineração, e o transtorno por uso de álcool, são causas reversíveis a considerar.

Causas

• Hereditária: anemia sideroblástica ligada ao X por mutações de ALAS2 (a primeira enzima da síntese do heme, que precisa de vitamina B6); formas autossômicas e mitocondriais mais raras
• Síndrome mielodisplásica com sideroblastos em anel (frequentemente com mutação de SF3B1)
• Transtorno por uso de álcool
• Intoxicação por chumbo (bloqueia a ferroquelatase e a ALA desidratase)
• Medicamentos: isoniazida (antagonismo da vitamina B6), cloranfenicol, linezolida; deficiência de cobre ou excesso de zinco

Fatores de risco

• Sexo masculino e história familiar (forma ligada ao X)
• Idade avançada (forma mielodisplásica)
• Consumo pesado de álcool e desnutrição
• Exposição ocupacional ou ambiental ao chumbo
• Tratamento da tuberculose com isoniazida sem suplementação de vitamina B6

Fisiopatologia

O heme é formado pela incorporação de ferro à protoporfirina dentro das mitocôndrias. Quando uma enzima dessa via falha (ALAS2 na forma ligada ao X; ferroquelatase na intoxicação por chumbo; etapas dependentes de vitamina B6 com isoniazida ou álcool), o ferro continua entrando nas mitocôndrias, mas não pode ser usado. Mitocôndrias carregadas de ferro circundam o núcleo dos eritroblastos, muitos morrem na medula (eritropoese ineficaz), e a hemoglobina baixa aumenta a absorção intestinal de ferro, levando a sobrecarga sistêmica de ferro mesmo sem transfusões.

Classificação

• Congênita: ligada ao X (ALAS2), autossômica recessiva e formas mitocondriais sindrômicas
• Adquirida clonal: síndrome mielodisplásica com sideroblastos em anel
• Adquirida reversível: álcool, chumbo, medicamentos, deficiência de cobre, excesso de zinco

Sintomas e sinais

• Cansaço, fraqueza e falta de ar aos esforços
• Palidez
• Palpitações
• Sinais de sobrecarga de ferro na doença de longa duração: pele bronzeada, fígado aumentado, diabetes ou insuficiência cardíaca
• Achados associados à causa: neuropatia (isoniazida, chumbo), dor abdominal (chumbo), sinais de consumo crônico de álcool

Diagnóstico

Clínico

Suspeite na anemia microcítica ou dimórfica que não responde ao ferro, especialmente com ferritina alta, ou na anemia com exposição a álcool, chumbo ou isoniazida.

Exames

Hemograma: anemia microcítica nas formas hereditárias e em muitas reversíveis, ou normocítica-macrocítica na forma mielodisplásica, frequentemente com população dimórfica de hemácias e pontilhado basófilo (notadamente na intoxicação por chumbo). Perfil de ferro: ferro sérico alto, ferritina alta e saturação da transferrina alta, ao contrário da deficiência de ferro. O aspirado de medula óssea com coloração de azul da Prússia (Perls) mostrando sideroblastos em anel é diagnóstico. Dosagem de chumbo no sangue, cobre e zinco, teste genético para ALAS2, e citogenética e pesquisa de SF3B1 quando há suspeita de mielodisplasia.

Imagem

RM cardíaca e hepática (T2*) para medir a sobrecarga de ferro em pacientes com doença crônica ou transfusões frequentes.

Diagnóstico diferencial

• Anemia ferropriva (ferritina e saturação baixas)
• Traço talassêmico
• Anemia de doença crônica
• Intoxicação por chumbo sem sideroblastos em anel
• Anemia megaloblástica e outras síndromes mielodisplásicas

Objetivo do tratamento

Remover as causas reversíveis, corrigir a anemia quando possível e prevenir o dano pela sobrecarga de ferro.

Tratamento

Clínico

Piridoxina (vitamina B6) para a forma ligada ao X e para os casos relacionados à isoniazida; muitos pacientes respondem parcial ou totalmente.

Conservador

Remoção da causa: suspender o álcool, retirar o medicamento responsável, eliminar a exposição ao chumbo (com quelação na intoxicação significativa por chumbo) e corrigir a deficiência de cobre.

Clínico

Sobrecarga de ferro: flebotomia quando a hemoglobina permite, ou quelantes de ferro (desferroxamina, deferasirox) em pacientes dependentes de transfusão.

Clínico

Forma mielodisplásica: transfusões e agentes de maturação eritroide, como o luspatercepte, ou agentes estimuladores da eritropoese.

Acompanhamento

Hemogramas, ferritina e avaliação de órgãos regulares; o cuidado de enfermagem inclui a segurança transfusional, a orientação para evitar suplementos de ferro e álcool, e a vitamina B6 profilática com a isoniazida.

Complicações

• Sobrecarga de ferro que lesa o coração, o fígado e o pâncreas (insuficiência cardíaca, cirrose, diabetes)
• Dependência transfusional
• Progressão da forma mielodisplásica para leucemia mieloide aguda (pouco comum)
• Complicações da causa de base (encefalopatia por chumbo, doença relacionada ao álcool)

Prognóstico

As formas reversíveis se resolvem quando a causa é removida. A doença ligada ao X responsiva à piridoxina tem bom prognóstico se a sobrecarga de ferro for controlada. A forma mielodisplásica com sideroblastos em anel costuma ser uma síndrome mielodisplásica de menor risco, com sobrevida relativamente longa.

Prevenção

• Suplementação de vitamina B6 durante o tratamento com isoniazida
• Redução da exposição ocupacional e ambiental ao chumbo
• Tratamento do transtorno por uso de álcool

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: X-linked sideroblastic anemia (MedlinePlus Genetics (U.S. National Library of Medicine), 2025).

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