Síndromes mielodisplásicas

O que é

Grupo de doenças clonais da célula-tronco da medula óssea em que as células sanguíneas são produzidas de forma ineficaz e têm aspecto anormal (displásico). O resultado são contagens baixas de hemácias, leucócitos e/ou plaquetas, apesar de uma medula geralmente cheia de células. São consideradas cânceres do sangue e têm risco variável de progressão para leucemia mieloide aguda (LMA).

Quem afeta

Doença principalmente de idosos, com mediana de idade ao diagnóstico em torno de 70 anos e leve predomínio masculino; é rara em crianças. A incidência aumenta muito com a idade, por isso está se tornando mais frequente à medida que as populações envelhecem na Colômbia e na América Latina. Os casos relacionados à terapia surgem anos após quimioterapia ou radioterapia para outro câncer.

Causas

• Primária (de novo): mutações adquiridas nas células-tronco da medula com o envelhecimento, geralmente sem causa conhecida
• Relacionada à terapia: agentes alquilantes, inibidores da topoisomerase II ou radioterapia prévios
• Exposição a benzeno, fumaça de tabaco e alguns pesticidas ou solventes
• Síndromes hereditárias de falência medular em pacientes mais jovens (p. ex., anemia de Fanconi)

Fatores de risco

• Idade acima de 60 anos
• Quimioterapia ou radioterapia prévia
• Tabagismo
• Exposição ocupacional a benzeno ou a produtos químicos
• Anemia aplástica ou falência medular hereditária

Fisiopatologia

Alterações genéticas adquiridas (perdas cromossômicas como del(5q) e monossomia 7, e mutações em genes de splicing e epigenéticos) dão a um clone de células-tronco uma vantagem de crescimento. O clone ocupa a medula, mas sua progênie amadurece de forma anormal e muitas células morrem dentro da medula por apoptose (hematopoese ineficaz), de modo que o sangue mostra citopenias. Novas mutações bloqueiam a maturação, os blastos se acumulam e, quando chegam a 20% das células da medula, a doença é classificada como LMA.

Classificação

• Classificação da OMS, baseada no número de linhagens displásicas, sideroblastos em anel, porcentagem de blastos e genética (p. ex., SMD com del(5q) isolada, SMD com excesso de blastos); substituiu o antigo sistema FAB
• A estratificação de risco pelo IPSS ou pelo IPSS revisado (IPSS-R), usando blastos medulares, citogenética e a profundidade das citopenias, separa a doença de menor risco da de maior risco
• As neoplasias mieloides relacionadas à terapia são agrupadas à parte; a leucemia mielomonocítica crônica é uma neoplasia de sobreposição mielodisplásica/mieloproliferativa

Sintomas e sinais

• Fadiga, fraqueza, palidez e falta de ar (anemia)
• Infecções recorrentes ou graves (neutropenia)
• Hematomas fáceis, petéquias, sangramento gengival ou nasal (trombocitopenia)
• Muitas vezes sem sintomas: descoberta em hemograma de rotina
• O baço e os linfonodos geralmente não estão aumentados

Diagnóstico

Clínico

Considere em um idoso com anemia macrocítica inexplicada ou outras citopenias persistentes. Pergunte sobre quimioterapia, radioterapia e exposição a produtos químicos prévias, e descarte antes as causas reversíveis.

Exames

Hemograma completo com reticulócitos (frequentemente anemia macrocítica com reticulócitos baixos) e esfregaço de sangue periférico (neutrófilos hipogranulares e hipolobulados, macrócitos ovais). Excluir deficiência de vitamina B12, folato e cobre, álcool, medicamentos, HIV e doença hepática. O exame-chave é o aspirado e a biópsia de medula óssea, geralmente da crista ilíaca posterior: displasia em pelo menos 10% de uma linhagem, contagem de blastos, sideroblastos em anel na coloração para ferro, citogenética, FISH e painéis de mutações gênicas, além de citometria de fluxo.

Imagem

Não é necessária para o diagnóstico; os exames de imagem só são usados para buscar infecções ou outras causas de citopenia.

Diagnóstico diferencial

• Deficiência de vitamina B12 ou de folato (anemia megaloblástica)
• Anemia aplástica (medula vazia)
• Leucemia mieloide aguda (20% ou mais de blastos)
• Anemia de doença crônica, álcool, medicamentos, HIV ou deficiência de cobre
• Neoplasias mieloproliferativas e anemia sideroblástica hereditária

Objetivo do tratamento

Na doença de menor risco, melhorar as contagens sanguíneas e a qualidade de vida com poucas transfusões; na de maior risco, retardar a progressão para LMA e prolongar a sobrevida, buscando a cura com transplante quando possível.

Tratamento

Conservador

Transfusões de hemácias e plaquetas conforme necessário; quelação de ferro para pacientes que desenvolvem sobrecarga de ferro após muitas transfusões; antibióticos imediatos para infecções.

Clínico

Doença de menor risco: agentes estimuladores da eritropoese para a anemia; lenalidomida para SMD com del(5q) isolada dependente de transfusão; terapia imunossupressora em pacientes selecionados.

Clínico

Doença de maior risco: os agentes hipometilantes (azacitidina, decitabina) são o principal tratamento modificador da doença; quimioterapia intensiva do tipo LMA em pacientes selecionados com boas condições clínicas.

Procedimento

O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é o único tratamento potencialmente curativo, limitado aos pacientes em melhores condições devido à sua toxicidade.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: precauções para neutropenia e sangramento, checagens de segurança transfusional e monitoramento de reações, comunicação precoce de febre, e acompanhamento da ferritina e da função dos órgãos em pacientes com transfusões crônicas.

Complicações

• Infecções graves e sepse
• Sangramentos, incluindo hemorragia intracraniana
• Transformação em leucemia mieloide aguda
• Sobrecarga de ferro transfusional que lesa o coração, o fígado e as glândulas endócrinas
• Reações transfusionais e aloimunização

Prognóstico

Muito variável e previsto pela categoria do IPSS-R: pacientes de menor risco podem viver muitos anos com tratamento de suporte, enquanto os de maior risco muitas vezes sobrevivem apenas um a dois anos sem transplante, morrendo principalmente de infecção, sangramento ou LMA. Pacientes que deixam de responder aos agentes hipometilantes têm prognóstico ruim.

Prevenção

• Evitar o tabaco e proteger os trabalhadores do benzeno e de outros solventes
• Acompanhamento prolongado do hemograma após quimioterapia ou radioterapia

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Myelodysplastic Syndromes Treatment (PDQ®)–Health Professional Version (National Cancer Institute, 2024); Myelodysplastic Syndromes Treatment (PDQ®)–Patient Version (National Cancer Institute, 2024).

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