Glomerulosclerose segmentar e focal
A glomerulosclerose segmentar e focal (GESF) é a cicatriz de alguns filtros do rim. Causa perda de proteína na urina e costuma levar à insuficiência renal.
O que é
Padrão de lesão dos podócitos em que alguns glomérulos (focal) mostram cicatriz em parte do tufo (segmentar). Geralmente se apresenta como síndrome nefrótica ou proteinúria intensa e é uma das principais causas glomerulares de insuficiência renal.
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Quem afeta
É uma das causas mais comuns de síndrome nefrótica em adultos e a mais frequente em pessoas de ancestralidade africana, em parte ligada a variantes do gene APOL1. As formas secundárias relacionadas a obesidade, HIV, doença falciforme e redução da massa de néfrons são relevantes na América Latina, e a GESF é uma causa importante de síndrome nefrótica corticorresistente em crianças.
Causas
- Primária: fatores de permeabilidade circulantes que lesam os podócitos
- Genética: genes de proteínas do podócito (NPHS1, NPHS2) e variantes de risco de APOL1
- Associada a vírus: HIV (variante colapsante), parvovírus B19, COVID-19
- Associada a fármacos: heroína, esteroides anabolizantes, interferon, lítio, pamidronato
- Adaptativa (hiperfiltração): obesidade, redução da massa de néfrons, nefropatia de refluxo, doença falciforme
Fatores de risco
- Ancestralidade africana (variantes de APOL1)
- Obesidade
- Infecção pelo HIV
- Doença falciforme
- Baixo peso ao nascer ou rim único
- História familiar de doença renal
Fisiopatologia
Os podócitos são lesados por fatores circulantes, defeitos genéticos, vírus, toxinas ou excesso de pressão glomerular. Como os podócitos não se regeneram, a membrana basal desnuda adere à cápsula de Bowman, e segmentos do tufo colapsam e cicatrizam. A proteinúria é não seletiva, e a cicatrização progressiva reduz a filtração até o desenvolvimento de doença renal crônica.
Classificação
- Pela causa: primária, genética, secundária (vírus, fármaco, adaptativa) e de causa indeterminada
- Variantes histológicas (Columbia): sem outra especificação, peri-hilar, celular, de ponta (tip), colapsante
- A variante colapsante (HIV, COVID-19) tem o pior prognóstico; a variante de ponta, o melhor
Sintomas e sinais
- Inchaço das pernas, da face ou do abdome
- Urina espumosa
- Ganho de peso
- Pressão arterial elevada (mais comum do que na doença de lesões mínimas)
- Às vezes hematúria microscópica
- As formas secundárias podem mostrar proteinúria subnefrótica sem edema importante
Diagnóstico
- Clínico
- Proteinúria nefrótica ou intensa em um adulto, ou criança que não responde aos corticoides; história de obesidade, HIV, fármacos, doença falciforme e história familiar.
- Exames
- Relação proteína/creatinina urinária, albumina sérica, lipídios, creatinina e TFGe; sorologias para HIV e hepatites B e C; biópsia renal com esclerose segmentar à microscopia óptica e apagamento dos processos podais na microscopia eletrônica (difuso nas formas primárias, irregular nas adaptativas). Teste genético em crianças e nos casos corticorresistentes ou familiares.
- Imagem
- Ultrassonografia renal antes da biópsia; rins pequenos e ecogênicos sugerem doença crônica avançada.
Diagnóstico diferencial
- Doença de lesões mínimas (pode ser confundida se a amostra não tiver glomérulos cicatrizados)
- Nefropatia membranosa
- Doença renal do diabetes
- Nefroesclerose hipertensiva
- Síndrome de Alport e outras nefropatias hereditárias
Objetivo do tratamento
Reduzir a proteinúria, retardar a perda de função renal, tratar a causa de base e controlar a pressão arterial e o risco cardiovascular.
Tratamento
- Clínico
- GESF primária: glicocorticoides primeiro e, depois, inibidores da calcineurina se houver resistência ou intolerância; rituximabe ou outros agentes em casos selecionados.
- Clínico
- Todas as formas: IECA ou BRA e, muitas vezes, inibidores do SGLT2 para reduzir a proteinúria e a pressão; estatinas para a dislipidemia; terapia antirretroviral na GESF associada ao HIV.
- Estilo de vida
- Perda de peso na GESF relacionada à obesidade, dieta hipossódica e cessação do tabagismo.
- Procedimento
- Diálise ou transplante renal na insuficiência renal; a GESF primária pode recidivar no enxerto e exigir plasmaférese.
- Acompanhamento
- Monitoramento: pressão arterial, peso e edema, proteína urinária e função renal em datas programadas, e efeitos adversos dos imunossupressores.
Complicações
- Progressão para doença renal em estágio terminal
- Recidiva após o transplante renal
- Tromboembolismo venoso e infecções
- Hipertensão e doença cardiovascular
- Complicações da imunossupressão
Prognóstico
Variável. A remissão completa da proteinúria prediz boa sobrevida renal a longo prazo, enquanto a proteinúria persistente em faixa nefrótica, a variante colapsante e a corticorresistência implicam alto risco de insuficiência renal em poucos anos.
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Qual infecção está classicamente associada à variante colapsante da GESF?
Infecção pelo HIV (nefropatia associada ao HIV).
Qual é a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos de ancestralidade africana?
Glomerulosclerose segmentar e focal, em parte relacionada a variantes de APOL1.
O que a microscopia óptica mostra na GESF?
Esclerose de parte do tufo em alguns glomérulos (focal e segmentar).
Qual forma de GESF classicamente recidiva no rim transplantado?
A GESF primária, atribuída a um fator de permeabilidade circulante.
Na semiologia
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Focal segmental glomerulosclerosis: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Nephrotic Syndrome in Adults (NIDDK (National Institutes of Health), 2024).
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