Rejeição de transplante renal
A rejeição é o ataque do sistema imune do receptor ao rim transplantado. Pode ser súbita ou lenta e é a principal ameaça à sobrevida do enxerto.
O que é
Lesão imunomediada de um rim transplantado por linfócitos T e/ou anticorpos do receptor dirigidos contra antígenos do doador (principalmente HLA). Classifica-se pelo momento e pelo mecanismo em hiperaguda, aguda (mediada por células T ou por anticorpos) ou crônica.
Quem afeta
O transplante renal é o tratamento preferido da doença renal em estágio terminal e é realizado na Colômbia e em outros países latino-americanos com doadores vivos e falecidos, embora as listas de espera sejam longas. A rejeição aguda é mais frequente nos primeiros meses; a perda crônica do enxerto se acumula ao longo dos anos. O acesso precário aos imunossupressores ou a má adesão a eles são fatores-chave em toda parte.
Causas
- Incompatibilidade HLA entre doador e receptor
- Anticorpos antidoador pré-formados (transplantes, gestações ou transfusões prévios); incompatibilidade ABO
- Imunossupressão insuficiente: doses esquecidas, interações medicamentosas ou redução deliberada
- Anticorpos doador-específicos que surgem após o transplante (de novo)
Fatores de risco
- Não adesão à terapia imunossupressora, a principal causa evitável
- Painel de reatividade de anticorpos elevado (receptor sensibilizado) e retransplante
- Maior número de incompatibilidades HLA
- Função tardia do enxerto após a cirurgia
- Receptor mais jovem e algumas infecções (p. ex., CMV) que desencadeiam ativação imune
Fisiopatologia
As moléculas HLA do doador nas células do enxerto são reconhecidas como estranhas. Na rejeição hiperaguda, anticorpos pré-formados se ligam ao endotélio em minutos, ativam o complemento e trombosam os vasos do enxerto. Na rejeição celular aguda, linfócitos T do receptor infiltram o interstício e os túbulos (tubulite); na rejeição mediada por anticorpos, os anticorpos doador-específicos lesam os capilares (depósito de C4d). A rejeição crônica é uma lesão lenta, imune e não imune, com espessamento da íntima arterial, fibrose intersticial e atrofia tubular.
Classificação
- Hiperaguda: minutos a horas, anticorpos pré-formados (ABO ou HLA); o enxerto fica mosqueado e trombosado
- Aguda mediada por células T (celular): geralmente dias a meses; linfócitos intersticiais e tubulite
- Aguda mediada por anticorpos: anticorpos doador-específicos, capilarite peritubular, positividade para C4d
- Crônica (principalmente rejeição crônica ativa mediada por anticorpos; o antigo termo «nefropatia crônica do enxerto» não é mais usado): meses a anos; fibrose da íntima vascular, fibrose intersticial e atrofia tubular
Sintomas e sinais
- Muitas vezes silenciosa: detectada apenas pela elevação da creatinina sérica no monitoramento de rotina
- Redução do volume urinário e ganho de peso ou edema
- Dor, sensibilidade ou aumento de volume sobre o enxerto na fossa ilíaca
- Febre e mal-estar (menos comuns com a imunossupressão moderna)
- Hipertensão nova ou em piora
- Rejeição crônica: declínio lento da função renal com proteinúria
Diagnóstico
- Clínico
- Suspeitada quando a creatinina sobe ou o volume urinário cai num transplantado; revisar adesão, níveis dos fármacos e infecções recentes, e descartar outras causas de disfunção do enxerto.
- Exames
- Creatinina sérica e eletrólitos, níveis de vale dos imunossupressores (p. ex., inibidores da calcineurina), exame de urina e proteinúria, pesquisa de anticorpos doador-específicos e testes virais (CMV, vírus BK). A biópsia percutânea do enxerto graduada pela classificação de Banff é o padrão-ouro e distingue a rejeição celular da mediada por anticorpos.
- Imagem
- Ultrassonografia com Doppler do enxerto para excluir obstrução, coleções líquidas (linfocele, urinoma) e trombose ou estenose da artéria ou veia renal; também guia a biópsia.
Diagnóstico diferencial
- Nefrotoxicidade por inibidores da calcineurina
- Necrose tubular aguda ou função tardia do enxerto
- Obstrução urinária ou fístula urinária
- Estenose da artéria renal do transplante ou trombose dos vasos do enxerto
- Nefropatia pelo vírus BK ou pielonefrite do enxerto
- Recidiva da doença renal original (p. ex., GESF)
Objetivo do tratamento
Prevenir a rejeição com imunossupressão por toda a vida, equilibrada com o risco de infecção e câncer; quando ocorre rejeição, revertê-la rapidamente para preservar a função do enxerto.
Tratamento
- Clínico
- Imunossupressão de manutenção, geralmente um inibidor da calcineurina (tacrolimo ou ciclosporina) mais um antiproliferativo (micofenolato ou azatioprina), com ou sem corticosteroides; inibidores de mTOR e belatacepte são alternativas.
- Fase aguda
- A rejeição celular aguda é tratada com corticosteroides intravenosos em altas doses e, se resistente, com anticorpos depletores de células T (globulina antitimocitária).
- Procedimento
- A rejeição mediada por anticorpos pode ser tratada com plasmaférese e imunoglobulina intravenosa, às vezes com terapia anti-CD20. A rejeição hiperaguda não pode ser revertida e exige a retirada do enxerto.
- Acompanhamento
- Enfermagem e seguimento: horários rigorosos dos imunossupressores, níveis de vale, peso diário, diurese e pressão arterial, tendência da creatinina e vigilância de infecções e efeitos adversos dos fármacos (hiperglicemia, tremor, hiperpotassemia).
- Estilo de vida
- Educação do paciente sobre adesão, evitar fármacos que interagem e alguns alimentos (como a toranja), proteção solar e autoexame da pele, e evitar vacinas de vírus vivos.
Complicações
- Perda do enxerto e retorno à diálise
- Infecções oportunistas pela imunossupressão (CMV, vírus BK, Pneumocystis, fungos)
- Doença linfoproliferativa pós-transplante (frequentemente relacionada ao EBV) e cânceres de pele
- Toxicidade dos fármacos: nefrotoxicidade, diabetes de início pós-transplante, hipertensão, dislipidemia
- Doença cardiovascular, principal causa de morte com enxerto funcionante
Prognóstico
A maioria dos episódios de rejeição celular aguda responde ao tratamento. As rejeições mediada por anticorpos e crônica respondem pior e são as principais causas de perda tardia do enxerto. A sobrevida do enxerto é maior com doadores vivos, boa compatibilidade HLA e adesão constante.
Prevenção
- Compatibilidade ABO e HLA e prova cruzada negativa antes do transplante
- Imunossupressão de indução no momento da cirurgia em receptores de maior risco
- Adesão por toda a vida à imunossupressão de manutenção, com monitoramento regular dos níveis dos fármacos
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O que causa a rejeição hiperaguda do transplante renal?
Anticorpos pré-formados do receptor (ABO ou anti-HLA) que se ligam ao endotélio do enxerto em minutos, ativando o complemento e trombosando os vasos.
Qual é o exame padrão-ouro para confirmar a rejeição do transplante renal?
Biópsia do enxerto graduada pela classificação de Banff.
Qual achado histológico define a rejeição aguda mediada por células T?
Infiltrado linfocitário intersticial com tubulite (linfócitos invadindo o epitélio tubular).
Qual é o tratamento de primeira linha da rejeição celular aguda?
Pulsoterapia com corticosteroides intravenosos em altas doses, com anticorpos depletores de células T se houver resistência aos corticosteroides.
Qual é a principal causa evitável de rejeição tardia do enxerto?
A não adesão à terapia imunossupressora de manutenção.
Conexões
Fármacos para esta doença3
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Transplant rejection: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Kidney Transplant (NIDDK (National Institutes of Health), 2024).
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