Retinoblastoma

O que é

Tumor maligno originado de células retinianas imaturas, quase sempre em crianças menores de 5 anos. É o câncer ocular primário mais comum da infância e pode afetar um ou ambos os olhos.

Quem afeta

Raro (cerca de 1 em 15.000–20.000 nascidos vivos), mas igual em todo o mundo. Na América Latina e em outros contextos de renda baixa e média, as crianças muitas vezes são diagnosticadas tardiamente, com tumor fora do olho, e a sobrevida é muito menor que nos países de alta renda; o teste do reflexo vermelho em todo recém-nascido e lactente é a medida-chave de saúde pública.

Causas

• Perda de ambas as cópias do gene supressor tumoral RB1 no cromossomo 13q14 (modelo dos dois eventos de Knudson)
• Forma hereditária (germinativa) em cerca de um terço a 40%: primeiro evento herdado ou novo em todas as células; geralmente bilateral ou multifocal, de início mais precoce, autossômica dominante com alta penetrância
• Forma não hereditária (esporádica): ambos os eventos ocorrem em uma única célula retiniana; geralmente unilateral e unifocal, de início mais tardio

Fatores de risco

• História familiar de retinoblastoma
• Mutação germinativa do RB1 (incluindo síndromes de deleção 13q)
• Idade baixa: a maioria dos casos é diagnosticada antes dos 3 anos

Fisiopatologia

A proteína RB normalmente retém o ciclo celular no ponto de checagem G1 ligando-se ao E2F. Quando ambos os alelos do RB1 são perdidos, as células precursoras da retina se dividem sem controle e formam um tumor branco, muitas vezes calcificado, que cresce para o vítreo (endofítico) ou sob a retina (exofítico). Sem tratamento, dissemina-se pelo nervo óptico até o cérebro ou pelo sangue até os ossos e a medula.

Classificação

• Hereditário (germinativo) vs não hereditário (somático)
• Unilateral vs bilateral; trilateral quando há também um tumor cerebral de linha média (pineal)
• Grupos intraoculares A–E da Classificação Internacional do Retinoblastoma (E = o mais extenso)
• Doença extraocular: órbita, nervo óptico, sistema nervoso central ou metástases a distância

Sintomas e sinais

• Leucocoria: pupila branca em vez do reflexo vermelho, muitas vezes notada primeiro em fotografia com flash
• Estrabismo (olho desviado), o segundo sinal mais comum
• Visão ruim ou não acompanhar objetos
• Olho vermelho e doloroso ou glaucoma na doença avançada
• Íris de cores diferentes (heterocromia) ou olho saltado (proptose) quando há disseminação

Diagnóstico

Clínico

Teste do reflexo vermelho na atenção primária e, depois, encaminhamento urgente para fundoscopia sob midríase, geralmente sob anestesia em crianças pequenas. O tumor não é biopsiado, porque a agulha poderia semear câncer fora do olho.

Exames

Teste genético do RB1 em todo paciente (e nos familiares quando se encontra mutação germinativa). Estudos do líquido cefalorraquidiano e da medula óssea quando se suspeita de disseminação.

Imagem

A ultrassonografia ocular mostrando massa com calcificação é altamente sugestiva. A RM de órbitas e crânio avalia o nervo óptico e a região pineal; a TC é evitada sempre que possível para limitar a radiação em crianças com mutação germinativa.

Diagnóstico diferencial

• Doença de Coats
• Persistência da vasculatura fetal (persistência do vítreo primário hiperplásico)
• Toxocaríase ocular
• Retinopatia da prematuridade com descolamento de retina
• Catarata congênita

Objetivo do tratamento

Salvar primeiro a vida da criança, depois o olho e depois o máximo de visão possível; seguimento por toda a vida para detectar novos tumores e segundos cânceres.

Tratamento

Clínico

Quimioterapia administrada por via intravenosa, na artéria oftálmica (intra-arterial) ou no vítreo, muitas vezes para reduzir o tumor antes do tratamento local.

Procedimento

Terapias focais para tumores pequenos: laser (termoterapia ou fotocoagulação), crioterapia e braquiterapia com placa.

Cirúrgico

Enucleação (retirada do olho) para tumores grandes sem visão útil ou doença que não responde; o nervo óptico é examinado em busca de disseminação.

Clínico

A radioterapia externa é hoje uma opção de segunda linha porque aumenta os segundos cânceres nos casos germinativos; a doença extraocular requer quimioterapia intensiva.

Acompanhamento

Exames oculares repetidos sob anestesia, rastreamento de irmãos e filhos de portadores e seguimento por toda a vida para segundos tumores.

Complicações

• Perda do olho ou da visão
• Disseminação pelo nervo óptico até o cérebro, ou para ossos e medula óssea
• Retinoblastoma trilateral (tumor pineal)
• Segundos cânceres em portadores germinativos, principalmente osteossarcoma e sarcomas de partes moles, mais frequentes após radioterapia
• Efeitos tardios da quimioterapia e da radiação, como problemas de crescimento facial

Prognóstico

Quando o tumor está confinado ao olho, quase todas as crianças são curadas. A sobrevida cai acentuadamente quando ele se dissemina para fora do olho, e por isso o diagnóstico tardio determina a mortalidade em contextos de poucos recursos.

Prevenção

• Teste do reflexo vermelho ao nascer e em todas as consultas de puericultura
• Aconselhamento genético e exames oculares precoces e regulares para filhos de portadores e irmãos

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Retinoblastoma: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Retinoblastoma (EyeWiki (American Academy of Ophthalmology), 2026).

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