Infecção puerperal (endometrite pós-parto e sepse materna)

O que é

Infecção bacteriana do trato genital que surge após o parto ou o aborto, até 42 dias de puerpério. A forma mais frequente é a endometrite pós-parto (infecção do endométrio, muitas vezes estendendo-se ao miométrio); quando causa disfunção de órgãos, torna-se sepse materna.

Quem afeta

A OMS classifica a infecção materna, geralmente após o parto, entre as principais causas diretas de morte materna e considera a sepse materna a terceira causa direta mais comum. Na Colômbia, a infecção é uma das principais causas de morbidade materna extrema monitoradas pelo sistema nacional de vigilância, e o risco é muito maior após a cesariana.

Causas

• Infecção polimicrobiana ascendente a partir da vagina e do colo
• Aeróbios: estreptococos dos grupos A e B, Escherichia coli, enterococos, Staphylococcus aureus
• Anaeróbios: Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium
• Clamídia, gonorreia e Mycoplasma em alguns casos

Fatores de risco

• Cesariana, especialmente após trabalho de parto ou rotura de membranas (o principal fator de risco)
• Rotura prolongada de membranas, trabalho de parto prolongado e corioamnionite
• Muitos toques vaginais e monitorização fetal interna
• Extração manual da placenta ou restos ovulares retidos
• Hemorragia pós-parto e anemia
• Obesidade, diabetes, HIV e colonização por estreptococo do grupo B
• Partos sem higiene adequada ou aborto inseguro

Fisiopatologia

Após o parto, o leito placentário é uma grande ferida cruenta com decídua necrótica e sangue, um bom meio para as bactérias do trato genital inferior. O trabalho de parto, a instrumentação e a cirurgia levam microrganismos para dentro do útero. A infecção começa na decídua e pode se estender ao miométrio, ao paramétrio, às veias pélvicas e ao peritônio e, pela corrente sanguínea, causar sepse e choque séptico.

Classificação

• Endometrite (endomiometrite)
• Infecção da ferida operatória (incisão da cesariana, episiotomia ou laceração perineal)
• Abscesso pélvico, parametrite e peritonite
• Tromboflebite pélvica séptica
• Sepse materna e choque séptico

Sintomas e sinais

• Febre (classicamente ≥38 °C após as primeiras 24 horas de pós-parto)
• Dor no baixo ventre e útero doloroso, amolecido e mal contraído
• Lóquios fétidos ou purulentos
• Calafrios, mal-estar e taquicardia
• Vermelhidão, secreção ou dor na ferida da cesariana ou perineal

Diagnóstico

Clínico

Diagnóstico clínico por febre, dor à palpação uterina e lóquios anormais após o parto, com busca de outros focos (mamas, urina, ferida, pulmões, pernas). Escores de alerta para sepse obstétrica ajudam a detectar precocemente a deterioração.

Exames

Hemograma completo (a leucocitose é normal no pós-parto e deve ser interpretada com cautela), lactato, hemoculturas antes dos antibióticos, urocultura, culturas endometriais ou da ferida, função renal e hepática e coagulograma quando há suspeita de sepse.

Imagem

A ultrassonografia pélvica procura restos ovulares ou coleções; TC ou RM para abscesso ou tromboflebite pélvica séptica quando a febre não cede.

Diagnóstico diferencial

• Infecção urinária ou pielonefrite
• Mastite ou abscesso mamário
• Pneumonia ou atelectasia após anestesia
• Trombose venosa profunda e embolia pulmonar
• Febre medicamentosa, ingurgitamento mamário e a febre fisiológica do primeiro dia

Objetivo do tratamento

Reconhecer a infecção precocemente, iniciar rapidamente antibióticos intravenosos de amplo espectro, controlar o foco (tecido retido, abscesso, ferida) e tratar a sepse com fluidos e suporte orgânico para evitar a morte.

Tratamento

Clínico

Antibióticos intravenosos de amplo espectro com cobertura para aeróbios e anaeróbios, classicamente clindamicina mais gentamicina (acrescentando ampicilina para enterococo), mantidos até que a mulher esteja afebril e bem por 24–48 horas.

Fase aguda

Na sepse: antibióticos na primeira hora, hemoculturas, fluidos intravenosos, oxigênio, dosagem de lactato e vasopressores no choque séptico, com transferência para a terapia intensiva.

Procedimento

Controle do foco: esvaziamento de restos ovulares, abertura e drenagem de feridas infectadas e drenagem de abscessos pélvicos.

Cirúrgico

Laparotomia e, raramente, histerectomia na infecção uterina necrosante, abscesso roto ou peritonite sem resposta ao tratamento.

Clínico

Anticoagulação na tromboflebite pélvica séptica que persiste apesar dos antibióticos.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, nível de consciência e diurese em um escore de alerta precoce obstétrico; tônus uterino e lóquios; higiene das mãos e cuidados com a ferida; apoio à amamentação.

Complicações

• Sepse materna, choque séptico e falência de múltiplos órgãos
• Abscesso pélvico e peritonite
• Tromboflebite pélvica séptica e êmbolos sépticos
• Deiscência da ferida e fasciite necrosante
• Hemorragia pós-parto secundária (tardia)
• Infertilidade por lesão tubária ou aderências intrauterinas; morte materna

Prognóstico

A maioria dos casos de endometrite responde em 48–72 horas de antibióticos e não deixa sequelas. O atraso no reconhecimento ou no tratamento, especialmente na sepse, aumenta muito o risco de morte; bons desfechos dependem de sistemas de alerta precoce e de antibióticos rápidos.

Prevenção

• Profilaxia antibiótica antes da incisão da pele na cesariana
• Higiene das mãos, práticas de parto limpo e técnica asséptica
• Limitar os toques vaginais, especialmente após a rotura de membranas
• Tratar a corioamnionite e fazer profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B
• Parto em serviços de saúde com profissionais qualificados e acesso a atenção ao aborto seguro

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Endometritis (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Statement on maternal sepsis (World Health Organization, 2017); Maternal mortality (World Health Organization, 2025).

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