Profilaxis de úlcera por estrés: quién la necesita
- Concepto
Los pacientes muy graves de la UCI pueden sangrar por úlceras superficiales del estómago; los antiácidos ayudan a los de mayor riesgo, pero no son para todos.
Qué es
La enfermedad mucosa relacionada con el estrés es la lesión de la mucosa gástrica en el paciente crítico, desde erosiones superficiales, muy frecuentes y casi siempre silenciosas, hasta úlceras que sangran. Se debe sobre todo a la disminución del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica durante el choque y la enfermedad crítica, que debilita la barrera de moco y bicarbonato y permite que el ácido dañe el tejido; la reperfusión agrega más lesión. Las lesiones afectan sobre todo el fondo y el cuerpo del estómago. El sangrado clínicamente importante (sangrado evidente que altera la hemodinamia o requiere transfusión) es hoy poco frecuente gracias a una mejor reanimación y a la nutrición temprana, pero cuando ocurre aumenta la mortalidad. La profilaxis con supresores de ácido disminuye el riesgo de sangrado en pacientes de alto riesgo, pero puede aumentar el riesgo de neumonía y de infección por Clostridioides difficile y a menudo se continúa sin motivo después de la UCI. La clave es darla a los pacientes correctos, revisarla a diario y suspenderla cuando el riesgo haya pasado.
Puntos clave
- Las erosiones aparecen pronto en muchos pacientes críticos, pero solo una pequeña fracción progresa a sangrado clínicamente importante.
- Los pacientes de hospitalización general sin factores de riesgo de UCI no necesitan profilaxis de úlcera por estrés.
- La nutrición enteral puede proteger la mucosa al amortiguar el ácido y mejorar el flujo, pero no ha demostrado reemplazar a los fármacos en el alto riesgo.
- Los antiagregantes y anticoagulantes, y los corticoides a dosis altas junto con otros riesgos, aumentan el riesgo de sangrado.
Cómo funciona
- El choque desvía la sangre de la circulación esplácnica, de modo que la mucosa gástrica se vuelve isquémica y produce menos moco y bicarbonato.
- Los hidrogeniones difunden de vuelta a la mucosa dañada y profundizan la lesión; la reperfusión libera radicales libres que suman daño.
- Elevar el pH gástrico protege del sangrado, pero también permite el crecimiento de bacterias en el estómago, que pueden aspirarse y causar neumonía.
- El sucralfato forma una capa protectora sobre la base de la úlcera sin cambiar el pH, pero se une a otros fármacos y previene menos el sangrado.
Paso a paso
- Busque factores de riesgo en cada ingreso a la UCI durante la ronda diaria — la profilaxis es para pacientes de alto riesgo, no para todos.
- Iníciela si se prevé ventilación por más de dos días, con coagulopatía u otros riesgos mayores — ahí el beneficio supera el daño.
- Prefiera la vía enteral cuando el intestino funcione e inicie la nutrición temprano — la nutrición enteral también protege la mucosa.
- Revise la indicación cada día — el riesgo baja a medida que el paciente mejora.
- Suspéndala cuando el paciente sea extubado, salga de vasopresores o egrese de la UCI — seguirla suma riesgo de infección sin beneficio.
- Anote la indicación y la fecha de suspensión en la nota de traslado — así se evita el uso indefinido tras el alta.
Opciones y su mecanismo
| Opción | Cómo actúa | Qué sopesar |
|---|---|---|
| Inhibidor de la bomba de protones | Bloquea de forma irreversible la H+/K+ ATPasa de la célula parietal | El que más eleva el pH; posible riesgo de neumonía y de C. difficile |
| Antagonista del receptor H2 | Bloquea la histamina en la célula parietal | Aparece tolerancia; ajustar en falla renal |
| Sucralfato | Recubre la base de la úlcera; no cambia el pH | Menos eficaz; se une a otros fármacos |
| Nutrición enteral temprana | Amortigua el ácido y favorece el flujo de la mucosa | Útil, pero sin prueba de que reemplace a los fármacos en alto riesgo |
En la práctica
- Aspirado en cuncho de café, hematemesis o melenas con caída de la hemoglobina en un paciente ventilado sugieren sangrado por estrés.
- Trate ese sangrado como cualquier hemorragia digestiva alta: reanime, corrija la coagulopatía cuando sea posible, dé supresión ácida intravenosa y programe endoscopia.
- La profilaxis iniciada en la UCI es una fuente frecuente de supresión ácida innecesaria a largo plazo; revísela en cada traslado.
Siguiente paso
- Informe de inmediato a un superior un sangrado evidente (hematemesis, melenas, sangre fresca por la sonda) con cambio hemodinámico y solicite endoscopia.
- Revise la orden de profilaxis de úlcera por estrés en la lista diaria y suspéndala cuando los factores de riesgo se hayan resuelto.
- Al egreso de la UCI, escriba si la supresión ácida debe continuar y por qué motivo.
- Vigile diarrea y neumonía nueva en pacientes con supresión ácida y solicite la prueba de Clostridioides difficile cuando esté indicada.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué dos factores de riesgo predicen con más fuerza el sangrado clínicamente importante por úlcera de estrés?
La ventilación mecánica por más de dos días y la coagulopatía.
¿Cuál es el mecanismo principal de la enfermedad mucosa relacionada con el estrés?
La hipoperfusión esplácnica vuelve isquémica la mucosa gástrica, debilita su barrera de moco y bicarbonato y el ácido la daña; la reperfusión suma lesión.
¿Cuáles son los posibles daños de la profilaxis de úlcera por estrés?
Un posible aumento de la neumonía intrahospitalaria y de la infección por Clostridioides difficile, interacciones farmacológicas y uso innecesario a largo plazo tras el alta.
¿Cuándo debe suspenderse la profilaxis de úlcera por estrés?
Cuando el riesgo se ha resuelto, por ejemplo tras la extubación, una vez resuelto el choque o al salir de la UCI, salvo que exista otra indicación.
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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.
Fuentes: Stress-Induced Gastritis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Upper Gastrointestinal Bleeding (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).
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