Choque: abordaje junto a la cama según el tipo

Qué es

El choque es una falla circulatoria aguda en la que el aporte de oxígeno a los tejidos no cubre su demanda: las células pasan a metabolismo anaerobio, el lactato sube y los órganos empiezan a fallar. La presión baja es frecuente pero no obligatoria: un paciente puede estar en choque con presión normal, sobre todo al inicio o si es hipertenso crónico. Se describen cuatro mecanismos. El choque hipovolémico sigue a la pérdida de sangre o de líquidos; el cardiogénico, a la falla del corazón como bomba; el obstructivo, a un bloqueo del llenado o de la salida, como el neumotórax a tensión, el taponamiento cardiaco o la embolia pulmonar masiva; y el distributivo, a la pérdida del tono vascular, como en la sepsis, la anafilaxia, la lesión medular o la crisis suprarrenal. A menudo coexiste más de un mecanismo. El abordaje junto a la cama combina una mirada rápida a la perfusión (estado mental, piel, llenado capilar, diuresis), unos pocos signos dirigidos (venas yugulares, pulmones, ruidos cardiacos, temperatura de las manos), el lactato y la ecografía en el punto de atención del corazón, los pulmones, la vena cava inferior y el abdomen. El tratamiento empieza al mismo tiempo que la búsqueda: oxígeno, accesos venosos, líquidos cuando es probable que el paciente responda, un vasopresor si la hipotensión persiste con una meta de presión arterial media cercana a 65 mmHg, y el control de la causa, que es lo que finalmente revierte el choque.

Qué valorar

• Perfusión: confusión o somnolencia, piel moteada o fría, llenado capilar más lento de unos tres segundos, diuresis en descenso.
• Presión y frecuencia: presión arterial media, frecuencia cardiaca e índice de choque (frecuencia cardiaca dividida por la presión sistólica; mayor de uno preocupa).
• Pistas del llenado: presión venosa yugular, estertores, tercer ruido, ruidos cardiacos apagados o ausencia de murmullo vesicular en un lado.
• Contexto: sangrado, vómito o diarrea, dolor torácico, foco infeccioso, fármaco o alérgeno reciente, lesión medular, uso de esteroides.
• Lactato y gases: un lactato y un déficit de base elevados muestran hipoperfusión y dan una tendencia para seguir.
• Ecografía en el punto de atención: tamaño y contracción del corazón, líquido pericárdico, tamaño del ventrículo derecho, deslizamiento pulmonar y líneas B, vena cava inferior, líquido libre.

Cómo se hace (y por qué)

1. Pida ayuda e inicie ABCDE con oxígeno y monitorización — el choque empeora rápido y requiere varias personas a la vez.
2. Coloque dos accesos de grueso calibre y envíe gases, lactato, hemograma, pruebas cruzadas, cultivos y troponina — acceso y línea de base van primero.
3. Valore temperatura de la piel, venas yugulares, pulmones y ruidos cardiacos — separan rápido el patrón frío y lleno del caliente y vacío.
4. Haga ecografía de corazón, pericardio, pulmones, vena cava y abdomen — detecta taponamiento, ventrículo derecho dilatado, neumotórax y sangrado.
5. Dé un reto de líquidos si es probable que responda y revalore tras cada uno — los líquidos ayudan a la circulación vacía y dañan a la congestionada.
6. Inicie un vasopresor si persiste la hipotensión, por vía periférica al principio si hace falta — la presión baja prolongada lesiona cerebro, corazón y riñón.
7. Trate la causa: detenga el sangrado, antibióticos y control del foco, descomprima, drene o reperfunda — solo quitar la causa revierte el choque.
8. Coloque una línea arterial y una sonda vesical si el choque persiste — la presión latido a latido y la diuresis horaria guían la titulación.

Los cuatro tipos de choque junto a la cama

Hallazgos que cambian el plan

• Neumotórax a tensión, taponamiento o embolia pulmonar masiva: descomprima, drene o reperfunda de inmediato; la demora es mortal.
• Choque cardiogénico: prudencia con los líquidos, considere un inotrópico y reperfusión coronaria urgente si la causa es un infarto.
• Anafilaxia: adrenalina primero, luego líquidos; choque neurogénico: frecuencia cardiaca lenta con extremidades calientes tras una lesión medular.
• Choque refractario en un paciente con esteroides crónicos o con sepsis: piense en insuficiencia suprarrenal y administre corticoide en dosis de estrés.
• Lactato en ascenso o empeoramiento orgánico pese al tratamiento: busque de nuevo un foco no controlado o un segundo mecanismo.

Siguiente paso

• Repita el lactato cada pocas horas y siga la diuresis, el estado mental y el llenado capilar como signos de recuperación.
• Llame pronto al intensivista de mayor experiencia si se necesita un vasopresor, el lactato no desciende o la causa no es clara.
• Traslade a cuidado intensivo para línea arterial, catéter venoso central si continúan los vasopresores y vigilancia estrecha.
• Una vez estable, revalore a diario el balance de líquidos, retire el exceso y planee el retiro de los vasopresores.
• Registre el tipo de choque, la causa encontrada y la respuesta a cada intervención para la entrega de turno.

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

Agregar a mis tarjetas (4)

En otras secciones

• Fisiología del choque
• Contenido arterial de O₂, entrega y extracción
• Choque: tipos, etapas y órganos que daña
• Shock: los signos clínicos y los tipos
• Tiempo de llenado capilar
• Fiebre, infección y sepsis: los signos al pie de la cama

Conexiones

← Toda la anestesiología

Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Shock (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Shock Resuscitation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

¿Ha detectado un error?Siempre buscamos mejorar para la comunidad. Cuéntenos qué está mal y nuestro equipo lo revisa.Reportar un error

Enviar

Modelo representativo, solo con fines educativos.