Nutrición en la UCI: primero la vía enteral
- Concepto
El paciente grave necesita alimentarse; la mejor vía es una sonda al estómago, y la vena se usa solo cuando el intestino no puede usarse.
Qué es
La enfermedad crítica produce un estado catabólico: la proteína muscular se degrada rápido y los pacientes que permanecen días en la UCI pierden fuerza y función. El soporte nutricional busca limitar esa pérdida sin sobrealimentar. El primer paso es tamizar el riesgo nutricional al ingreso con una herramienta validada y la historia del paciente (pérdida de peso, ingesta previa, fragilidad). La nutrición enteral (NE), por una sonda al estómago o al intestino delgado, es la vía preferida: mantiene la barrera y la inmunidad intestinal, se asocia con menos infecciones que la nutrición parenteral y cuesta menos. Se inicia temprano, en general en las primeras 24 a 48 horas, una vez el paciente está reanimado y sin necesidad creciente de vasopresores, a menudo a un ritmo bajo que se aumenta en varios días. La vía gástrica es la primera opción; la pospilórica se usa ante intolerancia o alto riesgo de aspiración. La nutrición parenteral (NP) aporta glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos por vena; se usa cuando el intestino no puede usarse o la NE no cubre las necesidades, y en el paciente bien nutrido suele diferirse varios días, mientras que el desnutrido grave la inicia antes. Ambas vías conllevan riesgo de síndrome de realimentación en el paciente desnutrido y ambas requieren un control estrecho de la glucosa y los electrolitos.
Puntos clave
- Tamice el riesgo nutricional al ingreso y revalórelo a medida que se alarga la estancia.
- Evite sobrealimentar en los primeros días, cuando el cuerpo aún produce buena parte de su propia glucosa; aumente el aporte de forma gradual.
- Las necesidades de proteína son mayores que en la salud; la calorimetría indirecta, cuando se dispone de ella, es la forma más exacta de estimar el gasto energético.
- Mantenga la cabecera elevada y use procinéticos ante intolerancia; muchos protocolos ya no recomiendan guiarse de rutina por el residuo gástrico.
- Controle la glucosa con un protocolo de insulina que busque un rango moderado y no un control estricto, que aumenta el riesgo de hipoglucemia.
- La NP requiere un catéter central (o uno periférico para soluciones de baja osmolaridad) y asepsia estricta.
Cómo funciona
- Los nutrientes en la luz intestinal alimentan a los enterocitos, mantienen las uniones estrechas y el tejido linfoide asociado al intestino, y limitan la translocación bacteriana.
- La NP evita el intestino: aporta nutrientes con seguridad, pero trae infección del catéter, hiperglucemia, disfunción hepática y carga de líquidos.
- En la realimentación, la insulina liberada mete fosfato, potasio y magnesio a las células y consume tiamina, por lo que sus niveles en sangre caen rápido.
Nutrición enteral y parenteral comparadas
| Aspecto | Enteral | Parenteral |
|---|---|---|
| Vía | Sonda nasogástrica o pospilórica, gastrostomía | Vena central o periférica |
| Cuándo | Primera opción una vez reanimado | Intestino no utilizable o NE que no cubre las necesidades |
| Riesgos principales | Aspiración, diarrea, mala posición de la sonda, intolerancia | Infección del catéter, hiperglucemia, disfunción hepática, sobrealimentación |
| Ambas | Síndrome de realimentación, alteración de electrolitos | Síndrome de realimentación, alteración de electrolitos |
En la práctica
- Diarrea con NE: busque C. difficile y fármacos laxantes o con sorbitol antes de culpar a la fórmula.
- Vómito, distensión o residuos altos: descarte obstrucción y presión abdominal alta, baje el ritmo y añada un procinético o pase a pospilórica.
- Una sonda colocada a ciegas puede entrar en la vía aérea: nunca alimente antes de confirmar la posición.
- El paciente con riesgo de realimentación (desnutrido, consumo de alcohol, ayuno largo) requiere aumentos lentos, tiamina y control de electrolitos.
- Fiebre con NP: sospeche infección del catéter y cultívelo.
Siguiente paso
- Escriba el plan de nutrición en la historia: vía, meta, ritmo de aumento y la razón de cualquier pausa.
- Pida al equipo de soporte nutricional o al nutricionista que fije las metas de energía y proteína y las revise a medida que cambia el paciente.
- Vigile a diario glucosa, fosfato, potasio y magnesio en los primeros días, con más frecuencia si hay riesgo de realimentación.
- Llame a un superior si el abdomen se distiende o duele, sube el lactato o hay vómito con la nutrición, pues pueden indicar isquemia intestinal.
- Planee la evaluación de la deglución, la vía oral y la rehabilitación tras la extubación; continúe el soporte nutricional después de la UCI si hace falta.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Por qué se prefiere la nutrición enteral sobre la parenteral en la UCI?
Mantiene la barrera y la inmunidad intestinal, se asocia con menos infecciones y es más barata y sencilla.
¿Cuáles son tres contraindicaciones para iniciar la nutrición enteral?
Obstrucción o isquemia intestinal, choque no controlado con necesidad creciente de vasopresores y síndrome compartimental abdominal; también sangrado digestivo activo grave o fístula de alto gasto.
¿Qué electrolitos caen en el síndrome de realimentación y por qué?
El fosfato, el potasio y el magnesio: la insulina liberada por la alimentación los mete a las células y se consume la tiamina, por lo que sus niveles caen rápido.
¿Qué debe hacerse antes de la primera alimentación por una sonda nasogástrica colocada a ciegas?
Confirmar la posición de la sonda, en general con una radiografía, porque puede quedar mal ubicada en la vía aérea.
En otras secciones
- Nutrición enteral: verificar la sonda, alimentar y cuidar
- Preparación de medicamentos parenterales: ampollas, viales y reconstitución
- Tamizaje nutricional y ayuda para comer
- Glucometría capilar
- Desnutrición aguda grave: marasmo y kwashiorkor
Conexiones
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Enfermedades relacionadas5
En Farmacología4
Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.
Fuentes: Enteral Feeding (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2022); Total Parenteral Nutrition (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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