El paciente con enfermedad pulmonar (asma, EPOC, apnea obstructiva del sueño)

Qué es

La enfermedad pulmonar aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias: broncoespasmo, atelectasias, neumonía, falla respiratoria y ventilación no planeada. En el asma la vía aérea es hiperreactiva; instrumentarla, sobre todo intubar con anestesia superficial, puede desencadenar un broncoespasmo grave, así que el plan es un buen control antes de operar, un broncodilatador previo, anestesia regional o un dispositivo supraglótico cuando sea adecuado, anestesia profunda antes de tocar la vía aérea, agentes broncodilatadores como propofol, ketamina y anestésicos volátiles, y un patrón ventilatorio con espiración larga para evitar el atrapamiento aéreo. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se aplican los mismos principios, con atención adicional al tabaquismo, el esputo, la poca reserva y, en algunos pacientes, la retención crónica de dióxido de carbono. La apnea obstructiva del sueño, frecuente y a menudo sin diagnóstico, predice ventilación con máscara e intubación difíciles, gran sensibilidad a opioides y sedantes y obstrucción de la vía aérea después de la cirugía; se tamiza con un cuestionario sencillo y se maneja con analgesia ahorradora de opioides, extubación con el paciente totalmente despierto y sentado, el uso de su propio equipo de presión positiva después de la cirugía y una recuperación monitorizada.

Qué cambia en este paciente

• Asma: vía aérea hiperreactiva que se estrecha con la instrumentación, los gases fríos y secos, la anestesia superficial y algunos fármacos.
• EPOC: limitación fija al flujo aéreo, atrapamiento aéreo, esputo, posible hipertensión pulmonar y, en algunos, retención crónica de dióxido de carbono.
• El atrapamiento aéreo (presión positiva al final de la espiración intrínseca) eleva la presión intratorácica, reduce el retorno venoso y puede causar hipotensión.
• Apnea del sueño: colapso de la vía aérea superior al dormir, que empeora con sedantes, opioides, bloqueo neuromuscular residual y el decúbito supino.
• La apnea del sueño se asocia con obesidad, hipertensión, fibrilación auricular e hipertensión pulmonar, y a menudo no está diagnosticada.
• La cirugía abdominal alta y torácica, el tabaquismo, la mala tolerancia al ejercicio y las cirugías largas aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares.

Plan anestésico (y por qué)

1. Valore el control: síntomas, uso de rescate, crisis recientes, ciclos de esteroides, hospitalizaciones, esputo o infección — aplace si no está controlado.
2. Tamice la apnea del sueño con un cuestionario (ronquido, cansancio, apneas observadas, presión, peso, edad, cuello, sexo) — cambia el plan de vía aérea.
3. Continúe los inhaladores y dé un broncodilatador de acción corta antes de operar — reduce la reactividad de la vía aérea en la inducción.
4. Prefiera anestesia regional o un dispositivo supraglótico cuando sea adecuado — no tocar la tráquea evita el estímulo más fuerte de broncoespasmo.
5. Si hay que intubar, profundice primero la anestesia y use agentes broncodilatadores — anestesia superficial más laringoscopia provoca broncoespasmo.
6. Ventile con frecuencia más baja y espiración larga — permite que salga el gas atrapado y evita el aumento de presión y la hipotensión.
7. Use analgesia multimodal ahorradora de opioides y bloqueos regionales — opioides y sedantes obstruyen la vía aérea en la apnea del sueño.
8. Revierta del todo el bloqueo, extube despierto y semisentado y reinicie el equipo de presión positiva del paciente — mantiene abierta la vía aérea.
9. En la EPOC con retención de dióxido de carbono dé oxígeno controlado a un rango meta — el oxígeno alto puede empeorar la hipercapnia.
10. Estimule la respiración profunda, la movilización temprana y una buena analgesia después de operar — reducen atelectasias y neumonía.

Tres pacientes pulmonares, tres preocupaciones principales

Riesgos y complicaciones

• Broncoespasmo en la inducción o la intubación: sibilancias, presión de vía aérea alta y capnografía inclinada, a veces un tórax silencioso.
• Atrapamiento aéreo con hipotensión y presiones de vía aérea altas en el asma grave o la EPOC.
• Ventilación con máscara e intubación difíciles y desaturación en la inducción en la apnea del sueño y la obesidad.
• Obstrucción de la vía aérea y paro respiratorio posoperatorios en la apnea del sueño, sobre todo tras opioides en la noche.
• Atelectasias, neumonía y falla respiratoria después de la cirugía; neumotórax con presiones altas en la enfermedad bulosa.
• Hipercapnia y somnolencia cuando se da oxígeno a alto flujo a pacientes que retienen dióxido de carbono.

Siguiente paso

• Aplace la cirugía programada hasta que el asma o la EPOC estén controladas y cualquier infección respiratoria se haya resuelto.
• Remita la sospecha de apnea del sueño grave no tratada a un estudio de sueño antes de una cirugía mayor programada cuando haya tiempo.
• Llame a un colega de mayor experiencia ante un broncoespasmo grave, una vía aérea difícil prevista o un paciente que pueda necesitar ventilación posoperatoria.
• Planee una recuperación monitorizada, con oximetría continua, para los pacientes con apnea del sueño que reciben opioides.
• Pida al paciente traer sus inhaladores y su equipo de presión positiva, y reanude ambos después de la cirugía.

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En otras secciones

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Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Anesthesia Management in Patients with Asthma (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025); Obstructive Sleep Apnea (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2025); Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026).

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