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Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) !
Reacción rara y grave cuando un anestésico local alcanza niveles altos en la sangre. Afecta el cerebro (convulsiones) y el corazón (arritmias, paro).
Actualizado 2026-11-01
Estructuras afectadas
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- Lóbulo temporal
- Nodo auriculoventricular
- Haz de His
- Ramas del haz de His
- Ventrículo izquierdo
- Lengua
- Bulbo raquídeo
Por qué ocurre
Qué es
La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST, por su sigla en inglés) ocurre cuando un anestésico local como la lidocaína o la bupivacaína alcanza niveles tóxicos en la sangre, casi siempre por inyección intravascular accidental o absorción desde un sitio muy vascularizado. Afecta primero el sistema nervioso central y luego el corazón, y puede causar un paro cardíaco difícil de revertir. La emulsión lipídica es el tratamiento específico.
A quién afecta
Complicación rara pero temida de la anestesia regional, los bloqueos nerviosos, la liposucción tumescente, los procedimientos odontológicos y dermatológicos y la anestesia tópica de la vía aérea. Es relevante donde se usan grandes volúmenes de anestésico local, incluida la cirugía estética ambulatoria, frecuente en Colombia.
Causas
- Inyección intravascular accidental durante un bloqueo nervioso o una epidural
- Absorción de dosis altas desde sitios vascularizados (intercostal, paracervical, vía aérea, infiltración tumescente)
- Dosis acumulada por inyecciones repetidas o infusiones continuas
- Uso de agentes de acción prolongada y más cardiotóxicos como la bupivacaína
Factores de riesgo
- Edades extremas y poca masa muscular
- Enfermedad cardíaca, sobre todo trastornos de conducción y falla cardíaca
- Enfermedad hepática (menor metabolismo de las amidas)
- Embarazo
- Acidosis metabólica o respiratoria e hipoxia
Fisiopatología
Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje. El cerebro se afecta con niveles más bajos: primero se bloquean las vías inhibitorias y aparece excitación (adormecimiento peribucal, sabor metálico, tinnitus, agitación, convulsiones), luego depresión generalizada y coma. Con niveles mayores, el bloqueo de sodio cardíaco enlentece la conducción (QRS ancho, PR prolongado), deprime la contractilidad y causa bradicardia, arritmias ventriculares y asistolia. La bupivacaína se une con fuerza a los canales cardíacos y se disocia lentamente, por lo que el paro es especialmente resistente. La acidosis y la hipoxia empeoran la toxicidad.
Clasificación
- Solo sistema nervioso central: pródromo, excitación, convulsiones y luego depresión
- Toxicidad combinada del SNC y cardiovascular
- Toxicidad cardiovascular aislada (puede aparecer sin aviso, sobre todo con bupivacaína o bajo sedación)
- Inmediata (inyección intravascular) frente a tardía (absorción, infusiones)
Síntomas y signos
- Adormecimiento alrededor de la boca y de la lengua, sabor metálico
- Tinnitus, mareo, visión borrosa
- Agitación, confusión, fasciculaciones musculares
- Convulsiones, seguidas de somnolencia y coma
- Bradicardia, hipotensión, arritmias de complejo ancho
- Paro cardíaco
Diagnóstico
- Clínico
- Diagnóstico clínico basado en el momento tras la administración del anestésico local y la progresión de los signos neurológicos y cardíacos; puede aparecer en un minuto o hasta una hora después.
- Pruebas
- ECG continuo, presión arterial y saturación de oxígeno; gases arteriales para la acidosis; los niveles del fármaco no se necesitan para decidir el tratamiento.
- Imágenes
- No se requiere para el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
- Reacción vasovagal
- Anafilaxia
- Absorción de epinefrina (taquicardia, hipertensión)
- Anestesia espinal alta o total
- Epilepsia primaria o ataque cerebrovascular
Objetivo del tratamiento
Suspender la inyección, asegurar la oxigenación, detener las convulsiones, dar emulsión lipídica temprano y mantener la circulación hasta que el fármaco se redistribuya.
Tratamiento
- Agudo
- Suspender la inyección y pedir ayuda; manejo de la vía aérea con oxígeno al 100 % y evitar la hipoventilación, porque la hipoxia y la acidosis empeoran la toxicidad.
- Médico
- Emulsión lipídica intravenosa ante los primeros signos de toxicidad grave; atrae el fármaco fuera del corazón y del cerebro (efecto sumidero y lanzadera lipídica). Benzodiacepinas para las convulsiones; evitar dosis altas de propofol en pacientes inestables.
- Agudo
- Reanimación cardiopulmonar modificada: dosis menores de epinefrina; evitar vasopresina, calcioantagonistas, betabloqueadores y otros anestésicos locales (como la lidocaína) para las arritmias. Puede requerirse RCP prolongada.
- Procedimiento
- Circulación extracorpórea o soporte extracorpóreo si no hay respuesta a la emulsión lipídica y a la reanimación.
- Seguimiento
- Vigilar varias horas tras un evento neurológico y más tiempo tras inestabilidad cardiovascular, porque la toxicidad puede reaparecer. Prevención: aspirar e inyectar en fracciones pequeñas, guiar con ecografía, usar dosis de prueba con epinefrina y calcular la dosis máxima.
Complicaciones
- Estado epiléptico
- Arritmias ventriculares refractarias y asistolia
- Lesión cerebral hipóxica
- Toxicidad recurrente tras la recuperación inicial
- Pancreatitis por grandes volúmenes de emulsión lipídica
Pronóstico
Con reconocimiento rápido y emulsión lipídica, la mayoría de los pacientes sobrevive sin secuelas. Los resultados son peores en el paro por bupivacaína, en consultorios sin emulsión lipídica disponible y cuando no se corrigen la hipoxia y la acidosis.
Prevención
- Dosis y volumen mínimos eficaces, cálculo de la dosis máxima según el peso, inyección fraccionada con aspiración, bloqueos guiados por ecografía, monitoreo durante y después del bloqueo, y emulsión lipídica disponible donde se usen anestésicos locales en grandes cantidades
Póngase a prueba
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¿Cuáles son los signos tempranos de toxicidad por anestésicos locales?
Adormecimiento peribucal, sabor metálico, tinnitus, mareo y agitación, antes de las convulsiones y los efectos cardíacos.
¿Cuál es el tratamiento específico de la LAST?
La emulsión lipídica intravenosa, dada temprano, junto con manejo de la vía aérea y control de las convulsiones.
¿Qué anestésico local es el más cardiotóxico y por qué?
La bupivacaína, porque se une con fuerza a los canales de sodio cardíacos y se disocia lentamente.
¿Qué antiarrítmico se debe evitar en la LAST?
La lidocaína (otro anestésico local), junto con la vasopresina, los calcioantagonistas y los betabloqueadores.
¿Por qué son peligrosas la hipoxia y la acidosis en la LAST?
Aumentan la fracción libre del anestésico local y su unión al corazón, lo que empeora la toxicidad.
Enfermedades relacionadas
- Paro cardiorrespiratorio (FV, TV sin pulso, asistolia, AESP)
- Taquicardia ventricular
- Estado epiléptico
- Anafilaxia
- Metahemoglobinemia
- Choque cardiogénico
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Lipid Emulsion for Treating Local Anesthetic Systemic Toxicity (International Journal of Medical Sciences, 2018); Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA Pain Medicine), 2020).
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