Fracture du plancher de l'orbite (blow-out) !
La fracture blow-out est une cassure du mince plancher de l'orbite après un coup sur l'œil ; un muscle de l'œil peut s'y coincer et donner une vision double.
Mis à jour 2026-10-29
Structures concernées
Touchez-en une pour voir ce que c'est et l'ouvrir en 3D.
- Sinus maxillaire
- Muscle droit inférieur
- Muscle oblique inférieur (petit oblique)
- V2 maxillaire
- Cellules ethmoïdales
- Os zygomatiques (malaires)
Ce que c'est
Fracture du plancher de l'orbite (et parfois de la paroi médiale) causée par un coup sur l'œil, le rebord orbitaire restant intact. Le contenu orbitaire peut faire hernie dans le sinus maxillaire et le muscle droit inférieur peut être incarcéré.
Qui est touché
Fréquente chez l'adulte jeune, surtout l'homme, après une agression, un traumatisme sportif, une chute ou un accident de la route. L'enfant présente une forme particulière, la fracture en trappe, qui nécessite une chirurgie urgente.
Causes
- Coup porté par un objet plus grand que l'ouverture de l'orbite (poing, balle, coude)
- Accidents de la route et chutes
- Traumatismes sportifs
Facteurs de risque
- Sexe masculin et jeune âge
- Violences interpersonnelles et consommation d'alcool
- Sports de contact et de balle sans protection oculaire
- Accidents de moto
Physiopathologie
Une élévation brutale de la pression orbitaire, ou la force transmise le long du rebord, fracture la partie la plus mince du plancher, en dedans du canal infra-orbitaire. La graisse et le muscle droit inférieur ou son fascia peuvent faire hernie et s'incarcérer, limitant l'élévation du regard. Chez l'enfant, l'os élastique peut se refermer et piéger le muscle (fracture en trappe), provoquant une ischémie et un réflexe oculocardiaque intense.
Classification
- Pure (rebord intact) ou impure (avec fracture du rebord ou du zygoma)
- Plancher, paroi médiale ou combinée
- Fracture en trappe (en bois vert) chez l'enfant, souvent avec peu de lésions visibles (« white-eyed blowout »)
Symptômes et signes
- Ecchymose et œdème périorbitaires
- Vision double, surtout dans le regard vers le haut
- Limitation de l'élévation du regard
- Engourdissement de la joue, de l'aile du nez et de la lèvre supérieure (nerf infra-orbitaire)
- Énophtalmie (œil enfoncé), souvent une fois l'œdème résorbé
- Air sous la peau (emphysème sous-cutané) après s'être mouché
Diagnostic
- Clinique
- On teste l'acuité visuelle, les pupilles, l'oculomotricité et la diplopie, ainsi que la sensibilité infra-orbitaire et l'énophtalmie. Le test de duction forcée confirme une restriction mécanique. Un examen ophtalmologique complet recherche une lésion du globe.
- Examens
- Pas d'examen biologique spécifique. Le bilan orthoptique (test de Hess) documente l'oculomotricité dans le temps. Surveillance ECG en cas de suspicion de réflexe oculocardiaque.
- Imagerie
- La TDM des orbites en coupes fines avec reconstructions coronales et sagittales est l'examen de choix : elle montre la fracture, les tissus herniés, l'incarcération musculaire et le signe de la goutte (teardrop sign) dans le sinus maxillaire.
Diagnostic différentiel
- Contusion orbitaire avec œdème seul
- Rupture du globe ou hyphéma
- Hématome rétrobulbaire
- Paralysie de nerf crânien (III, IV, VI)
- Fracture du complexe zygomatique
Objectif du traitement
Protéger la vision, libérer en urgence les tissus incarcérés s'il y en a, et restaurer le volume orbitaire et l'oculomotricité pour éviter une diplopie et une énophtalmie durables.
Traitement
- Conservateur
- Petites fractures sans incarcération ni énophtalmie : éviter de se moucher, compresses froides et surélévation de la tête, avec réévaluation à mesure que l'œdème diminue.
- Médical
- Décongestionnants nasaux ; des antibiotiques sont souvent donnés car la fracture communique avec le sinus, bien que les preuves varient ; parfois des corticoïdes oraux pour réduire l'œdème.
- Chirurgical
- Réparation urgente (dans les 24–48 heures environ) en cas d'incarcération musculaire avec réflexe oculocardiaque, et pour la fracture en trappe de l'enfant.
- Chirurgical
- Réparation programmée dans les deux semaines environ en cas de diplopie persistante, d'énophtalmie précoce ou de large perte de substance du plancher, avec des implants pour reconstruire le plancher.
- Phase aiguë
- Hématome rétrobulbaire : canthotomie latérale et cantholyse immédiates pour faire baisser la pression orbitaire.
Complications
- Vision double persistante
- Énophtalmie et asymétrie de hauteur des yeux
- Engourdissement infra-orbitaire
- Ischémie du muscle droit inférieur dans les fractures en trappe
- Cellulite orbitaire
- Problèmes d'implant après réparation
Pronostic
De nombreux patients s'améliorent à mesure que l'œdème diminue et n'ont pas besoin de chirurgie. La réparation à temps d'une incarcération, surtout chez l'enfant, permet une bonne récupération de l'oculomotricité ; une réparation tardive laisse plus souvent une diplopie durable.
Prévention
- Lunettes de protection pour les sports de balle et de raquette et pour les travaux à risque
- Ceinture de sécurité et casque
- Prévention de la violence
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel muscle est le plus souvent incarcéré dans une fracture du plancher de l'orbite ?
Le muscle droit inférieur, ce qui limite l'élévation du regard et provoque une diplopie verticale.
Pourquoi une fracture blow-out provoque-t-elle un engourdissement de la joue ?
La fracture passe près du canal infra-orbitaire et lèse le nerf infra-orbitaire, une branche du nerf maxillaire (V2).
Qu'est-ce qu'une fracture blow-out « à œil blanc » (white-eyed) ?
Une fracture en trappe de l'enfant avec incarcération musculaire mais peu de signes extérieurs ; elle nécessite une chirurgie urgente.
Quel réflexe peut provoquer bradycardie, nausées et syncope en cas d'incarcération musculaire ?
Le réflexe oculocardiaque (afférence trigéminale, efférence vagale).
Quel est l'examen d'imagerie de choix pour une fracture blow-out de l'orbite ?
La TDM des orbites en coupes fines avec reconstructions coronales.
Maladies associées
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Orbital Floor Fracture (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.
