Syndrome d'Asherman (synéchies utérines)
Du tissu cicatriciel se forme dans l'utérus, souvent après un curetage. Les règles diminuent ou disparaissent, et la grossesse devient plus difficile.
Ce que c'est
Cicatrisation acquise de la cavité utérine, dans laquelle des brides fibreuses (synéchies) unissent les parois opposées après une lésion de la couche basale de l'endomètre. On parle de syndrome d'Asherman lorsque les synéchies entraînent des symptômes tels que des troubles des règles, une infertilité ou des fausses couches à répétition.
Qui est touché
La fréquence réelle est incertaine car de nombreux cas sont discrets. Il est plus souvent retrouvé chez les femmes ayant eu un curetage après une fausse couche ou une hémorragie du post-partum, et après des gestes répétés. En Colombie et en Amérique latine, où l'évacuation utérine pour avortement incomplet et la tuberculose génitale restent d'actualité, c'est une cause importante d'aménorrhée secondaire et d'infertilité.
Causes
- Gestes endo-utérins, en particulier le curetage d'un utérus gravide ou récemment gravide (après fausse couche, rétention de produits de conception ou hémorragie du post-partum) — la cause principale
- Chirurgie hystéroscopique (résection de fibromes, de cloison ou de polypes)
- Césarienne et sutures de compression utérine
- Infection endométriale, y compris la tuberculose génitale (cause classique dans les régions d'endémie)
- Ablation de l'endomètre et embolisation des artères utérines
Facteurs de risque
- Curetages répétés
- Curetage entre 2 et 4 semaines après un accouchement ou après une grossesse arrêtée
- Rétention de produits de conception
- Endométrite après accouchement ou avortement
- Gestes hystéroscopiques multiples
- Tuberculose génitale
Physiopathologie
L'endomètre se régénère à chaque cycle à partir de sa couche basale. Lorsque cette couche est lésée, surtout dans l'état d'hypo-œstrogénie qui suit la grossesse, les surfaces à vif des parois utérines antérieure et postérieure cicatrisent l'une contre l'autre par du tissu fibreux au lieu d'un nouvel endomètre fonctionnel. La cavité cicatricielle, mal vascularisée, produit peu ou pas de flux menstruel, peut obstruer le col ou les ostiums tubaires et offre une surface défavorable à l'implantation et à la placentation.
Classification
- Gradé selon l'étendue de l'atteinte de la cavité, le type de synéchies (fines ou denses) et le profil menstruel (par exemple classifications de l'American Fertility Society et de l'European Society for Gynaecological Endoscopy)
Symptômes et signes
- Hypoménorrhée (règles peu abondantes) ou aménorrhée secondaire
- Douleurs pelviennes cycliques sans saignement (sang retenu derrière les synéchies)
- Infertilité
- Fausses couches à répétition
- Parfois aucun symptôme
Diagnostic
- Clinique
- Évoqué chez une femme présentant des règles peu abondantes ou absentes, une infertilité ou des pertes de grossesse à répétition après des gestes endo-utérins. Les causes hormonales d'aménorrhée sont d'abord exclues (test de grossesse, FSH, prolactine, fonction thyroïdienne) ; un test aux œstroprogestatifs négatif (absence d'hémorragie de privation) oriente vers une cause endométriale ou d'écoulement.
- Examens
- Test de grossesse et bilan hormonal, qui sont normaux. Biopsie de l'endomètre avec culture ou PCR pour la tuberculose en cas de suspicion.
- Imagerie
- L'hystéroscopie est l'examen de référence pour le diagnostic et le traitement. L'hystérosalpingographie montre des lacunes ; l'hystérosonographie, l'échographie endovaginale 3D ou l'IRM peuvent aussi aider.
Diagnostic différentiel
- Grossesse
- Aménorrhée hypothalamique
- Hyperprolactinémie
- Insuffisance ovarienne prématurée
- Syndrome des ovaires polykystiques
- Sténose cervicale
- Tuberculose génitale comme cause sous-jacente
Objectif du traitement
Restaurer une cavité utérine normale et un endomètre fonctionnel, empêcher la reformation des synéchies et améliorer les résultats menstruels et reproductifs.
Traitement
- Chirurgical
- Adhésiolyse hystéroscopique sous contrôle de la vue, en sectionnant les synéchies avec un minimum de lésions de l'endomètre sain ; les formes sévères peuvent nécessiter plusieurs interventions.
- Geste
- Mesures contre la récidive des synéchies après la chirurgie : ballonnet ou dispositif intra-utérin temporaire, ou gels anti-adhérences, suivis d'une hystéroscopie de contrôle (second look).
- Médical
- Œstrogénothérapie après la chirurgie (habituellement suivie d'un progestatif) pour favoriser la repousse de l'endomètre ; traitement antituberculeux si une tuberculose génitale est retrouvée.
- Suivi
- Suivi du profil menstruel et réévaluation de la cavité ; les grossesses ultérieures sont surveillées pour dépister les anomalies placentaires.
Complications
- Infertilité persistante
- Fausses couches à répétition
- Spectre du placenta accreta et anomalies de la placentation lors des grossesses ultérieures
- Accouchement prématuré et retard de croissance intra-utérin
- Hématométrie
- Perforation utérine lors de l'adhésiolyse
Pronostic
Les synéchies légères et modérées répondent bien au traitement hystéroscopique, avec retour des règles et de bonnes chances de grossesse. Les synéchies denses et étendues ou d'origine tuberculeuse ont un taux de récidive élevé et un moins bon pronostic de fertilité.
Prévention
- Éviter les curetages inutiles et répétés
- Privilégier le traitement médical ou l'aspiration pour les fausses couches lorsque c'est approprié
- Utiliser une technique hystéroscopique douce
- Traiter rapidement l'endométrite
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quelle est la cause la plus fréquente du syndrome d'Asherman ?
Le curetage d'un utérus récemment gravide (après fausse couche, rétention de produits de conception ou hémorragie du post-partum).
Quelle couche de l'endomètre doit être lésée pour que des synéchies se forment ?
La couche basale (stratum basalis), à partir de laquelle l'endomètre se régénère.
Quel est l'examen de référence pour le diagnostic et le traitement ?
L'hystéroscopie, avec adhésiolyse hystéroscopique.
À quoi ressemble habituellement le bilan hormonal d'une femme en aménorrhée due à un syndrome d'Asherman ?
Normal (FSH, prolactine et bilan thyroïdien normaux) ; pas d'hémorragie de privation après œstrogène plus progestatif.
Quelle infection est une cause classique dans les régions d'endémie ?
La tuberculose génitale (endométriale).
Maladies associées
- Infertilité féminine
- Fausse couche (perte de grossesse précoce)
- Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
- Spectre du placenta accreta
- Tuberculose
- Infection génitale haute (salpingite)
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Focus on the Primary Prevention of Intrauterine Adhesions: Current Concept and Vision (International Journal of Molecular Sciences (PMC), 2021).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.