Síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas)

O que é

Cicatrização adquirida dentro da cavidade uterina, em que faixas fibrosas (sinéquias) unem as paredes opostas após lesão da camada basal do endométrio. Usa-se o nome síndrome de Asherman quando as aderências causam sintomas como alterações menstruais, infertilidade ou perda gestacional recorrente.

Quem afeta

A frequência real é incerta porque muitos casos são leves. É encontrada com mais frequência em mulheres submetidas a curetagem após aborto espontâneo ou hemorragia pós-parto, e após procedimentos repetidos. Na Colômbia e na América Latina, onde o esvaziamento uterino por aborto incompleto e a tuberculose genital continuam relevantes, é causa importante de amenorreia secundária e infertilidade.

Causas

• Instrumentação uterina, especialmente curetagem de útero gravídico ou recentemente gravídico (após aborto, restos ovulares ou hemorragia pós-parto) — a principal causa
• Cirurgia histeroscópica (retirada de miomas, septo ou pólipos)
• Cesariana e suturas de compressão uterina
• Infecção endometrial, incluindo tuberculose genital (causa clássica em regiões endêmicas)
• Ablação endometrial e embolização das artérias uterinas

Fatores de risco

• Curetagens repetidas
• Curetagem entre 2 e 4 semanas após o parto ou após aborto retido
• Restos ovulares retidos
• Endometrite após parto ou aborto
• Múltiplos procedimentos histeroscópicos
• Tuberculose genital

Fisiopatologia

O endométrio se regenera a cada ciclo a partir de sua camada basal. Quando essa camada é lesada, especialmente no estado de baixo estrogênio após a gestação, as superfícies cruentas das paredes uterinas anterior e posterior cicatrizam uma na outra com tecido fibroso, em vez de novo endométrio funcional. A cavidade cicatrizada e pouco vascularizada produz pouco ou nenhum fluxo menstrual, pode obstruir o colo ou os óstios tubários e oferece uma superfície ruim para a implantação e a placentação.

Classificação

• Graduada pela extensão do acometimento da cavidade, pelo tipo de aderências (finas ou densas) e pelo padrão menstrual (por exemplo, classificações da American Fertility Society e da European Society for Gynaecological Endoscopy)

Sintomas e sinais

• Hipomenorreia (menstruação escassa) ou amenorreia secundária
• Dor pélvica cíclica sem sangramento (sangue retido atrás das aderências)
• Infertilidade
• Abortamento recorrente
• Às vezes sem sintomas

Diagnóstico

Clínico

Suspeitada em mulher com menstruação escassa ou ausente, infertilidade ou perdas recorrentes após instrumentação uterina. Primeiro excluem-se as causas hormonais de amenorreia (teste de gravidez, FSH, prolactina, função tireoidiana); um teste de supressão com estrogênio mais progestagênio negativo aponta para um problema endometrial ou do trato de saída.

Exames

Teste de gravidez e perfil hormonal, que são normais. Biópsia endometrial e cultura ou PCR para tuberculose quando há suspeita.

Imagem

A histeroscopia é o padrão-ouro para diagnóstico e tratamento. A histerossalpingografia mostra falhas de enchimento; a histerossonografia com solução salina, a ultrassonografia transvaginal 3D ou a RM também podem ajudar.

Diagnóstico diferencial

• Gravidez
• Amenorreia hipotalâmica
• Hiperprolactinemia
• Insuficiência ovariana primária
• Síndrome dos ovários policísticos
• Estenose cervical
• Tuberculose genital como causa subjacente

Objetivo do tratamento

Restaurar uma cavidade uterina normal e um endométrio funcional, evitar que as aderências se refaçam e melhorar os desfechos menstruais e reprodutivos.

Tratamento

Cirúrgico

Lise histeroscópica das aderências sob visão direta, seccionando-as com o mínimo de dano ao endométrio saudável; os casos graves podem exigir vários procedimentos.

Procedimento

Medidas para evitar a nova formação de aderências após a cirurgia: balão ou dispositivo intrauterino temporário, ou géis antiaderentes, seguidos de histeroscopia de revisão (second look).

Clínico

Estrogenoterapia após a cirurgia (geralmente seguida de um progestagênio) para estimular o crescimento endometrial; tratamento antituberculoso se for encontrada tuberculose genital.

Acompanhamento

Acompanhamento do padrão menstrual e reavaliação da cavidade; as gestações futuras são monitoradas quanto a problemas placentários.

Complicações

• Infertilidade persistente
• Abortamento recorrente
• Espectro do acretismo placentário e placentação anormal em gestações posteriores
• Parto prematuro e restrição do crescimento fetal
• Hematometra
• Perfuração uterina durante a lise das aderências

Prognóstico

As aderências leves e moderadas respondem bem ao tratamento histeroscópico, com retorno da menstruação e boas chances de gravidez. Aderências densas e extensas ou a tuberculose têm alta taxa de recorrência e piores resultados de fertilidade.

Prevenção

• Evitar curetagens desnecessárias e repetidas
• Preferir o manejo medicamentoso ou a aspiração a vácuo no abortamento quando apropriado
• Usar técnica histeroscópica delicada
• Tratar prontamente a endometrite

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Focus on the Primary Prevention of Intrauterine Adhesions: Current Concept and Vision (International Journal of Molecular Sciences (PMC), 2021).

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