Ritmos de marcapasos

Qué es

Un marcapasos definitivo detecta la actividad propia del corazón y estimula una cavidad cuando esa actividad es demasiado lenta o falta; sus indicaciones principales son la disfunción sinusal sintomática y el bloqueo AV de alto grado, y la resincronización cardiaca añade un electrodo ventricular izquierdo en la insuficiencia cardiaca seleccionada. El signo de estimulación en el ECG es la espiga del marcapasos: una línea vertical muy breve y fina que puede ser alta con electrodos unipolares y diminuta, a veces invisible, con electrodos bipolares. Una espiga auricular va seguida de una onda P; una espiga ventricular va seguida de un QRS ancho. La estimulación desde el ápex del ventrículo derecho activa los ventrículos desde la derecha y desde abajo, así que el QRS es ancho, con aspecto de bloqueo de rama izquierda y eje desviado a la izquierda, y el ST-T normalmente es discordante (opuesto a la dirección principal del QRS). La estimulación biventricular suele dar un QRS más estrecho, a menudo con R dominante en V1 y eje a la derecha o extremo. El modo del dispositivo se escribe con un código de tres a cinco letras: cavidad estimulada, cavidad sensada, respuesta a la detección (inhibición, disparo o dual) y modulación de frecuencia; así, VVI estimula y sensa el ventrículo y se inhibe con un latido propio, y DDD estimula y sensa ambas cavidades. Leer un ECG con marcapasos es responder cuatro preguntas: ¿hay espigas?, ¿cada espiga captura?, ¿el dispositivo detecta bien los latidos propios? y ¿la frecuencia es la que debe dar? Las fallas son la falla de estimulación, la falla de captura, la infradetección y la sobredetección, y la taquicardia mediada por marcapasos.

Cómo se reconoce

• Espiga de marcapasos: deflexión vertical de pocos ms; grande con estimulación unipolar, pequeña con bipolar; búsquela en varias derivaciones y en la tira de ritmo.
• Estimulación auricular: espiga seguida de onda P y luego el QRS propio (estrecho) si la conducción AV está intacta.
• Estimulación del VD: espiga seguida de QRS ancho (por lo general ≥120 ms, a menudo mucho más), tipo BRI en V1 (predominio negativo), eje a la izquierda con estimulación apical; ST-T opuesto al QRS.
• Estimulación bicameral (DDD): espiga auricular, onda P, un retardo AV programado y luego espiga ventricular y QRS ancho; o una P propia detectada seguida de espiga ventricular (seguimiento auricular).
• Estimulación biventricular: QRS más estrecho que con estimulación del VD, a menudo con R dominante en V1 y eje a la derecha; si se pierde este patrón, sospeche pérdida de captura del VI.
• Un imán sobre un marcapasos suele dar estimulación asincrónica a una frecuencia fija de imán; sobre un cardiodesfibrilador implantable suele suspender las descargas sin cambiar la estimulación.

Por qué se produce

• El impulso despolariza el tejido junto a la punta del electrodo; luego se propaga de célula a célula y no por el sistema de conducción rápido, por eso los latidos ventriculares estimulados son anchos.
• La captura requiere una salida por encima del umbral del tejido; el umbral sube con el desplazamiento del electrodo, la fibrosis en la punta, la hiperpotasemia, la acidosis, la isquemia y algunos antiarrítmicos.
• La detección depende del tamaño de la señal propia en el electrodo: las señales pequeñas se pierden (infradetección), mientras que el ruido muscular, las ondas de campo lejano o el artefacto de un electrodo fracturado pueden contarse (sobredetección).

Paso a paso

1. Busque espigas en todas las derivaciones y en la tira de ritmo — las espigas bipolares pueden ser casi invisibles en algunas derivaciones.
2. Diga qué sigue a cada espiga: onda P, QRS ancho o nada — así sabe qué cavidad se estimula y si hay captura.
3. Mida la frecuencia estimulada y los intervalos entre espigas y latidos propios — compárelos con la frecuencia mínima programada del carné del dispositivo.
4. Compruebe que los latidos propios inhiben la estimulación — una espiga dentro o justo después de un QRS propio indica infradetección.
5. Busque pausas más largas que el intervalo de frecuencia mínima sin espiga — piense en sobredetección, fractura del electrodo o batería agotada.
6. Revise la forma y el eje del QRS frente al sitio de estimulación esperado — un cambio en un dispositivo biventricular sugiere pérdida de captura del VI.
7. Termine con el paciente: síntomas, hemodinamia, potasio y procedimientos recientes — y gestione la interrogación del dispositivo.

Fallas en el ECG

Diagnóstico diferencial y trampas

• Comportamientos normales que imitan una falla: histéresis (la estimulación empieza por debajo de la frecuencia programada), respuesta de frecuencia en el ejercicio, frecuencia nocturna menor, cambio de modo en fibrilación auricular y estimulación a la frecuencia máxima de seguimiento.
• El ritmo de marcapasos oculta la isquemia y los trastornos de conducción; si hay dolor torácico, busque cambios del ST concordantes, que sugieren con fuerza un infarto, y trate según el cuadro clínico.
• Taquicardia mediada por marcapasos: un dispositivo bicameral que sigue ondas P retrógradas da una taquicardia estimulada regular en el límite superior de frecuencia o cerca de él.
• La falla de captura con ritmo lento y síntomas es una urgencia; revise el potasio y los cambios recientes de fármacos, además del electrodo.
• Las espigas bipolares diminutas pueden pasar inadvertidas y hacer que un ritmo estimulado parezca BRI o taquicardia ventricular; pregunte por un dispositivo y busque una cicatriz bajo la clavícula.
• Los filtros digitales y los artefactos pueden crear espigas falsas; confirme con otro registro o con la interrogación del dispositivo.

Siguiente paso

• Falla de captura o de estimulación con bradicardia y síntomas: llame a un superior ya, siga el algoritmo de bradicardia (atropina, marcapasos transcutáneo) y pida a cardiología que interrogue el dispositivo.
• Paciente estable con sospecha de problema: gestione la interrogación del dispositivo, revise potasio, magnesio y la lista de fármacos, y pida una radiografía de tórax para ver la posición e integridad de los electrodos.
• Sospecha de taquicardia mediada por marcapasos: un imán sobre el marcapasos suele detenerla; luego solicite la reprogramación.
• Antes de una cirugía con electrobisturí o de una resonancia magnética, avise al equipo y a la clínica de dispositivos para reprogramar el equipo y revisarlo después.
• Registre en la historia el tipo y el modo del dispositivo y guarde una copia del ECG estimulado para comparar.

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

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En otras secciones

• ECG: ondas, intervalos y derivaciones
• Eje eléctrico del corazón
• Potencial marcapasos del nodo sinusal

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación práctica supervisada, los protocolos de su institución ni la orden médica. Un procedimiento se aprende con un docente y se hace solo cuando se está entrenado para ello.

Fuentes: Pacemaker Types and Selection (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2022); Pacemaker Malfunction (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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