Ritmo sinusal, taquicardia, bradicardia y arritmia sinusal

Qué es

El nodo sinoauricular, en la parte alta de la aurícula derecha cerca de la desembocadura de la vena cava superior, se despolariza de forma espontánea y fija la frecuencia; el sistema nervioso autónomo lo acelera (simpático) o lo frena (vago). Como la despolarización auricular va de arriba a la derecha hacia abajo y a la izquierda, la onda P sinusal es positiva en DI y DII y negativa en aVR. Ritmo sinusal significa que cada QRS va precedido de una P sinusal idéntica con un PR constante, a 60–100 lpm. La taquicardia sinusal es el mismo patrón por encima de 100 lpm: casi siempre es una respuesta normal a otra cosa (fiebre, dolor, miedo, hipovolemia, sangrado, sepsis, hipoxia, embolia pulmonar, anemia, tirotoxicosis, estimulantes o abstinencia), por lo que el tratamiento es la causa. La bradicardia sinusal es el patrón por debajo de 60 lpm: normal en deportistas y durante el sueño, pero también causada por fármacos (betabloqueadores, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, digoxina, amiodarona), hipotiroidismo, hipotermia, hipertensión intracraneal, infarto inferior, apnea obstructiva del sueño y enfermedad del nodo sinusal. La arritmia sinusal es un ritmo sinusal cuyo intervalo P–P varía más de 120 ms; la forma respiratoria (más rápida en la inspiración y más lenta en la espiración) es normal y marcada en niños y adultos jóvenes.

Cómo se reconoce

• Ritmo sinusal: una P antes de cada QRS y un QRS tras cada P; P positiva en DI y DII, negativa en aVR; frecuencia 60–100 lpm.
• Taquicardia sinusal: misma morfología de P a más de 100 lpm; a frecuencias altas la P puede montarse sobre la T previa.
• La frecuencia sinusal máxima baja con la edad (unos 220 menos la edad); una frecuencia en reposo muy por encima es poco probable que sea sinusal.
• Bradicardia sinusal: misma morfología de P por debajo de 60 lpm; el PR sigue normal y toda P se conduce.
• Arritmia sinusal: variación del P–P mayor de 120 ms con ondas P idénticas; la forma respiratoria se acelera en la inspiración y se frena en la espiración.
• Tira de ritmo: use DII (y V1) para ver mejor las ondas P; mida varios ciclos antes de llamar regular al ritmo.

Por qué se produce

• El nodo sinoauricular tiene la frecuencia intrínseca más alta del sistema de conducción, por lo que normalmente marca el latido.
• La estimulación simpática y las catecolaminas circulantes aceleran la despolarización de fase 4 de las células nodales y suben la frecuencia.
• El tono vagal frena el nodo: alto en deportistas, durante el sueño y con dolor, vómito o hipertensión intracraneal (con hipertensión arterial, el reflejo de Cushing).
• En la inspiración baja el tono vagal y sube el retorno venoso, así que la frecuencia aumenta; en la espiración disminuye: arritmia sinusal respiratoria.
• La enfermedad del nodo sinusal (fibrosis por la edad, isquemia, infiltración) produce bradicardia inapropiada, pausas o alternancia de bradicardia y taquicardia.

Paso a paso

1. Busque las ondas P en DII — una P sinusal es positiva en DI y DII y negativa en aVR.
2. Confirme que cada P va seguida de un QRS con PR constante — si no, piense en bloqueo AV.
3. Calcule la frecuencia y revise la regularidad en varios ciclos — el ritmo sinusal varía poco salvo con la respiración.
4. Si es rápido, pregunte si el inicio fue gradual y si hay causa — fiebre, dolor, sangrado, sepsis, hipoxia o fármacos.
5. Si es lento, revise los fármacos y busque signos de alarma — choque, síncope, dolor torácico o falla cardíaca exigen actuar ya.
6. Si es irregular con ondas P idénticas, compruebe su relación con la respiración — la arritmia sinusal respiratoria no se trata.

Los ritmos sinusales lado a lado

Diagnóstico diferencial y trampas

• El aleteo auricular con bloqueo 2:1 a unos 150 lpm parece taquicardia sinusal: busque ondas en dientes de sierra en DII, DIII, aVF y una segunda P en V1.
• La taquicardia auricular tiene un eje de P anormal (por ejemplo, negativa en DII); la TSV por reentrada empieza y termina de forma brusca y no tiene P visible o la tiene retrógrada.
• La taquicardia sinusal inapropiada y el síndrome de taquicardia postural son diagnósticos de exclusión tras descartar causas secundarias.
• Frenar con fármacos una taquicardia sinusal compensadora (sangrado, sepsis, embolia pulmonar) puede ser fatal: la taquicardia sostiene el gasto cardíaco.
• Un pulso lento puede ocultar un bloqueo AV 2:1 o extrasístoles auriculares bloqueadas con la P escondida en la T; un ritmo de escape de la unión no tiene P previa.
• La arritmia sinusal no es fibrilación auricular: cada QRS conserva una P idéntica; tres o más formas de P sugieren marcapasos auricular migratorio o taquicardia auricular multifocal.

Siguiente paso

• Taquicardia sinusal: trate la causa (líquidos, analgesia, oxígeno, antibióticos, sangre) y reevalúe la frecuencia a medida que la causa mejora.
• Bradicardia con choque, síncope, isquemia o falla cardíaca: llame al superior, administre atropina según el protocolo local y prepare el marcapasos transcutáneo.
• Bradicardia estable: revise y suspenda los fármacos que frenan cuando sea posible; solicite potasio, función tiroidea, temperatura y glucemia.
• Bradicardia sinusal o pausas sin explicación o con síntomas: remita a cardiología para monitoreo ambulatorio y estudio de enfermedad del nodo sinusal.
• Arritmia sinusal respiratoria en un paciente sano: no requiere tratamiento; explique que es normal.

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En otras secciones

• ECG: ondas, intervalos y derivaciones
• Potencial marcapasos del nodo sinusal
• Sistema de conducción del corazón
• Pulso arterial: frecuencia, ritmo y amplitud

Conexiones

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Contenido educativo; no reemplaza la formación práctica supervisada, los protocolos de su institución ni la orden médica. Un procedimiento se aprende con un docente y se hace solo cuando se está entrenado para ello.

Fuentes: Sinus Tachycardia (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Sinus Bradycardia (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2026); Sinus Arrhythmia (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2022).

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