Bloqueo de rama derecha e izquierda y bloqueos fasciculares

Trazado de ECG

Cuando se bloquea una de las ramas del cableado del corazón, un ventrículo se activa tarde y el QRS se ensancha, con una forma que muestra qué rama falló.

Actualizado 13 nov 2026

Qué es

Por debajo del His, el sistema de conducción se divide en la rama derecha y la rama izquierda, y la izquierda se divide en un fascículo anterior y uno posterior. Cuando una rama falla, el ventrículo que irriga se despolariza lentamente, de célula muscular a célula muscular, desde el otro lado, y el QRS se ensancha a 120 ms o más. En el bloqueo de rama derecha (BRD) el septo y el ventrículo izquierdo se activan con normalidad y el ventrículo derecho tarde, lo que añade una fuerza terminal hacia la derecha: un patrón rSR' («M») en V1–V2 y una onda S ancha y empastada en DI, aVL, V5 y V6. El BRD puede ser un hallazgo normal, pero uno nuevo puede indicar embolia pulmonar, sobrecarga del ventrículo derecho, comunicación interauricular, isquemia o, en América Latina, miocardiopatía chagásica. En el bloqueo de rama izquierda (BRI) el septo se activa de derecha a izquierda, por lo que desaparecen las pequeñas ondas q septales normales de las derivaciones laterales; V1 muestra un QS o rS profundo y las laterales una R ancha y mellada. El BRI casi siempre refleja cardiopatía (hipertensión, enfermedad coronaria, miocardiopatía, estenosis aórtica o procedimientos valvulares) y oculta la isquemia y la hipertrofia. Un bloqueo fascicular desvía el eje sin ensanchar mucho el QRS: el bloqueo fascicular anterior izquierdo da desviación del eje a la izquierda y el posterior izquierdo, a la derecha. El BRD con un bloqueo fascicular es un bloqueo bifascicular; si además el PR es largo, aumenta el riesgo de bloqueo AV completo.

Cómo se reconoce

BRD: QRS de 120 ms o más; rsr', rsR' o rSR' en V1 (a veces solo una R ancha y mellada); S ancha (40 ms o más) en DI y V6.
El BRD por sí solo no cambia el eje: una desviación marcada indica un bloqueo fascicular añadido.
BRI: QRS de 120 ms o más; R ancha, mellada o empastada en DI, aVL, V5–V6 sin ondas q; QS o rS en V1–V3; tiempo al pico de la R en V5–V6 mayor de 60 ms.
En el BRI el ST y la T van normalmente en sentido opuesto a la deflexión principal del QRS (discordancia apropiada) y hay mala progresión de la R.
Bloqueo fascicular anterior izquierdo: eje de −45° a −90°, qR en DI y aVL, rS en DII, DIII y aVF, QRS menor de 120 ms.
Bloqueo fascicular posterior izquierdo: desviación del eje a la derecha (de unos +90° a +180°), rS en DI y aVL, qR en DIII y aVF, tras excluir sobrecarga derecha e infarto lateral.
Bloqueo bifascicular: BRD más bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdo; si se suma un PR mayor de 200 ms, aumenta el riesgo de bloqueo completo.

Por qué se produce

La rama derecha es larga y delgada, por lo que se bloquea con facilidad por distensión o presión del ventrículo derecho (TEP, sobrecarga, paso de un catéter).
En el BRD el ventrículo izquierdo se despolariza primero; el ventrículo derecho tardío da la R' terminal en V1 y la S terminal en las laterales.
En el BRI el septo se despolariza de derecha a izquierda, lo que elimina las q septales; todo el ventrículo izquierdo se activa tarde y lento.
La repolarización sigue a la despolarización anormal, por lo que los cambios secundarios del ST–T se oponen a la deflexión terminal del QRS.
Un bloqueo fascicular desvía la activación dentro del ventrículo izquierdo: el eje se aleja del fascículo bloqueado.

Paso a paso

Mida el ancho del QRS en la derivación más ancha — 120 ms o más indica bloqueo, preexcitación, marcapasos o ritmo ventricular.
Mire V1 — una R' terminal positiva sugiere BRD; un QS o rS profundo y negativo sugiere BRI.
Revise DI, aVL, V5 y V6 — una S ancha y empastada confirma BRD; una R ancha y mellada sin q confirma BRI.
Calcule el eje — desviación izquierda con qR en aVL es bloqueo fascicular anterior; sumado a un BRD es bifascicular.
Revise el PR y el ST — un PR largo suma riesgo; un cambio del ST concordante en el BRI sugiere isquemia.
Compare con un ECG previo — un bloqueo nuevo con síntomas es agudo hasta demostrar lo contrario.

Bloqueos de rama y fasciculares de un vistazo

Patrón	QRS	V1	DI, aVL, V5–V6	Eje
BRD	120 ms o más	rSR' («M»)	S ancha y empastada	Normal salvo que se sume un bloqueo fascicular
BRD incompleto	110–119 ms	rSr'	S pequeña y empastada	Normal
BRI	120 ms o más	QS o rS profundo	R ancha y mellada, sin q	Normal o izquierdo
Bloqueo fascicular anterior izquierdo	Menor de 120 ms	Normal	qR en DI y aVL	−45° a −90°
Bloqueo fascicular posterior izquierdo	Menor de 120 ms	Normal	rS en DI y aVL	Derecho, de unos +90° a +180°
Bloqueo bifascicular	120 ms o más	rSR'	S ancha más qR en aVL (o rS en DI)	Izquierdo o derecho

Diagnóstico diferencial y trampas

Otras causas de QRS ancho: taquicardia ventricular, preexcitación (WPW), marcapasos ventricular, hiperpotasemia y toxicidad por bloqueadores de los canales de sodio.
El patrón de Brugada tipo 1 simula un BRD en V1–V2 (elevación del ST en cúpula) pero no tiene la S ancha en DI y V6.
En el BRI la elevación del ST discordante con el QRS es esperable; una elevación concordante de 1 mm o más, o un descenso de 1 mm o más en V1–V3, sugiere infarto.
El BRI vuelve poco fiables los criterios de voltaje de hipertrofia ventricular izquierda, las ondas Q y la T invertida; el QT parece largo porque el QRS es ancho.
Una taquicardia de complejo ancho en un paciente con bloqueo de rama conocido puede ser TSV con aberrancia, pero ante la duda trátela como TV.
El bloqueo dependiente de la frecuencia aparece solo a frecuencias altas; un BRD incompleto con eje derecho en un adulto joven sugiere comunicación interauricular.

Siguiente paso

BRI o BRD nuevo con dolor torácico o inestabilidad: llame al superior y a cardiología; aplique los criterios de Sgarbossa y maneje como posible infarto si son positivos o el paciente está inestable.
BRD nuevo con disnea o hipoxia: considere embolia pulmonar y estúdiela.
BRI en cualquier momento: solicite un ecocardiograma para buscar cardiopatía estructural y fracción de eyección reducida.
Bloqueo bifascicular con síncope: hospitalice para monitoreo y valoración por cardiología; puede requerir marcapasos.
BRD aislado o bloqueo fascicular en un paciente sano: sin tratamiento; regístrelo para poder comparar el próximo ECG.

Póngase a prueba

Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.

QRS de 140 ms, rSR' en V1 y S ancha y empastada en DI y V6, eje normal. ¿Qué patrón es?

Bloqueo de rama derecha. La R' terminal en V1 y la S ancha en las laterales vienen de la activación tardía del ventrículo derecho; la T invertida en V1–V3 es esperable.

QRS de 150 ms, QS profundo en V1–V3, R ancha y mellada en DI, aVL y V6 sin ondas q, ST opuesto al QRS. ¿Qué es y qué significa clínicamente?

Bloqueo de rama izquierda. Casi siempre indica cardiopatía estructural, por lo que requiere ecocardiograma; además enmascara la isquemia y la hipertrofia en el ECG.

QRS de 100 ms, eje de −60°, qR en DI y aVL y rS en DII, DIII y aVF. ¿Qué bloqueo es?

Bloqueo fascicular anterior izquierdo: marcada desviación del eje a la izquierda con qR en las laterales altas y rS en las inferiores, sin ensanchamiento del QRS.

Un paciente con BRI conocido tiene dolor torácico y elevación del ST de 2 mm en V5 y V6, donde el QRS es positivo. ¿Qué sugiere?

Elevación del ST concordante de al menos 1 mm, un criterio de Sgarbossa que sugiere fuertemente infarto agudo pese al BRI. Manéjelo como IAMCEST y llame a cardiología de inmediato.

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Fuentes: Right Bundle Branch Block (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023); Left Bundle Branch Block (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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