Fístula obstétrica (vesicovaginal e retovaginal)

O que é

Abertura anormal entre a vagina e a bexiga (vesicovaginal), a uretra, o ureter ou o reto (retovaginal), causada mais frequentemente por trabalho de parto obstruído e prolongado sem cesariana oportuna, levando a incontinência contínua de urina e/ou fezes.

Quem afeta

Centenas de milhares de mulheres vivem com fístula obstétrica, sobretudo na África subsaariana e no Sul da Ásia, com casos também relatados na América Latina e no Caribe. Reflete a falta de acesso a cuidados obstétricos de emergência e é rara onde a cesariana está disponível. Na Colômbia, as áreas rurais remotas com acesso limitado aos serviços de saúde têm o maior risco.

Causas

• Trabalho de parto obstruído e prolongado: necrose por pressão das paredes da bexiga e da vagina entre a cabeça fetal e a pelve
• Lacerações perineais graves (quarto grau) que não cicatrizam
• Lesão cirúrgica na cesariana ou na histerectomia (fístula iatrogênica)
• Parto traumático ou instrumental, violência sexual
• Radioterapia pélvica ou câncer (fístula não obstétrica)

Fatores de risco

• Ausência de acesso a profissionais qualificados no parto ou a cesariana de emergência
• Gravidez na adolescência e pelve pequena
• Baixa estatura e desnutrição
• Residência rural, pobreza e baixa escolaridade
• Desproporção cefalopélvica e apresentação anômala

Fisiopatologia

Durante o trabalho de parto obstruído, a cabeça fetal fica pressionada por horas ou dias contra o púbis e o sacro. O tecido preso entre eles — a base da bexiga, a parede vaginal anterior e às vezes o reto — perde a irrigação e necrosa. Quando o tecido morto se desprende dias depois, fica um orifício. A mesma compressão pode causar natimorto, lesão do plexo lombossacral (pé caído) e cicatrização da vagina: o «complexo de lesões do parto obstruído».

Classificação

• Vesicovaginal (a mais comum)
• Uretrovaginal e vesicouterina
• Ureterovaginal (muitas vezes iatrogênica)
• Retovaginal
• Vesicovaginal e retovaginal combinadas

Sintomas e sinais

• Perda contínua de urina pela vagina (vesicovaginal)
• Saída de fezes ou gases pela vagina (retovaginal)
• Irritação, ulceração e odor da pele perineal
• Infecções urinárias e vaginais recorrentes
• Pé caído após o parto (lesão nervosa)
• Isolamento social, depressão e infertilidade

Diagnóstico

Clínico

História de trabalho de parto prolongado com natimorto seguido de perda contínua; o exame especular mostra o orifício e urina ou fezes na vagina.

Exames

Teste do corante: azul de metileno instilado na bexiga mancha uma gaze vaginal (fístula vesicovaginal); se a gaze estiver molhada, mas não azul, considerar fístula ureterovaginal. Urocultura, função renal, hemoglobina e estado nutricional.

Imagem

Cistoscopia; urotomografia ou urografia excretora para acometimento ureteral; fistulografia, ultrassonografia endoanal ou RM para fístulas retovaginais complexas.

Diagnóstico diferencial

• Incontinência urinária de esforço ou de urgência
• Incontinência por transbordamento
• Incontinência fecal por lesão do esfíncter anal
• Infecção vaginal com corrimento abundante

Objetivo do tratamento

Fechar a fístula e restaurar a continência, tratar as lesões associadas e reabilitar a mulher física, psicológica e socialmente.

Tratamento

Conservador

Fístula precoce: drenagem vesical contínua com sonda por várias semanas pode permitir o fechamento espontâneo de fístulas pequenas e recentes.

Cirúrgico

Correção cirúrgica por cirurgião treinado em fístulas, geralmente por via vaginal, com fechamento em camadas e sem tensão; as fístulas retovaginais complexas podem exigir colostomia temporária.

Acompanhamento

Cuidados de enfermagem após a correção: permeabilidade da sonda, ingestão de líquidos para manter a urina diluída, higiene perineal, prevenção de infecções e reeducação vesical.

Reabilitação

Fisioterapia do assoalho pélvico, fisioterapia para o pé caído, suporte nutricional e reintegração social; orientação sobre cesariana nos partos futuros.

Estilo de vida

Apoio psicológico e grupos de pares para reduzir o estigma e a depressão.

Complicações

• Dermatite e ulceração perineais
• Infecções urinárias recorrentes e lesão renal
• Estenose vaginal e infertilidade secundária
• Pé caído
• Incontinência persistente após a correção
• Divórcio, estigma, pobreza e depressão

Prognóstico

A maioria das fístulas simples fecha com uma única correção feita por cirurgião experiente. Fístulas grandes, cicatrizadas ou complexas têm menor sucesso, e algumas mulheres permanecem incontinentes apesar do fechamento. As gestações futuras devem terminar em cesariana.

Prevenção

• Adiar a primeira gravidez, planejamento familiar, assistência qualificada em todo parto, uso do partograma para detectar trabalho de parto prolongado, encaminhamento oportuno e acesso à cesariana, e sondagem vesical precoce após trabalho de parto obstruído

Teste seus conhecimentos

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Obstetric fistula (United Nations Population Fund (UNFPA), 2024).

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