Apresentação pélvica e outras apresentações anômalas

O que é

Apresentação pélvica significa que as nádegas ou os pés do feto, e não a cabeça, estão sobre o estreito superior da pelve. Outras apresentações anômalas incluem a situação transversa ou oblíqua (apresentação de ombro) e as apresentações de face ou de fronte. A apresentação pélvica é comum no meio da gestação e a maioria dos fetos vira espontaneamente, por isso ela se torna clinicamente relevante a partir de cerca de 36 semanas.

Quem afeta

Cerca de 3 a 4 por cento das gestações a termo são pélvicas, e uma proporção muito maior dos partos prematuros. A cesárea é a via de parto habitual para a apresentação pélvica a termo na Colômbia e na América Latina, o que contribui para as altas taxas de cesárea da região.

Causas

• Prematuridade (o feto ainda não virou)
• Anomalias uterinas (útero septado ou bicorno) e miomas
• Placenta prévia ou placenta cornual
• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio
• Gestação múltipla
• Anomalias fetais (hidrocefalia, anencefalia, doença neuromuscular) e cordão curto

Fatores de risco

• Gestação pré-termo
• Apresentação pélvica anterior
• Primeira gestação ou, na situação transversa, multiparidade com útero flácido
• Pelve estreita
• Volume anormal de líquido amniótico

Fisiopatologia

Perto do termo, a maioria dos fetos fica de cabeça para baixo porque o polo pélvico e as pernas, maiores, cabem melhor no fundo uterino, mais espaçoso. Tudo o que altera a forma da cavidade, a ocupa em excesso, dá espaço demais ou limita o movimento fetal interfere nessa adaptação. No parto pélvico, o corpo sai primeiro por um colo que pode não estar totalmente dilatado para a cabeça, maior, e a cabeça derradeira pode ficar retida enquanto o cordão é comprimido. O polo pélvico irregular também preenche mal o segmento inferior, o que favorece o prolapso de cordão quando as membranas se rompem.

Classificação

• Pélvica franca (modo de nádegas): quadris fletidos, joelhos estendidos (a mais comum)
• Pélvica completa: quadris e joelhos fletidos
• Pélvica incompleta (modo de pés): um ou ambos os pés na apresentação (maior risco de prolapso de cordão)
• Situação transversa ou oblíqua (apresentação de ombro)
• Apresentações de face e de fronte (cabeça defletida)

Sintomas e sinais

• Muitas vezes nenhum; achado no exame ou na ultrassonografia
• Cabeça fetal dura e arredondada palpada sob as costelas, no fundo uterino
• Batimentos cardíacos fetais auscultados acima do umbigo
• Chutes sentidos na parte baixa da pelve

Diagnóstico

Clínico

As manobras de Leopold encontram a cabeça no fundo uterino; ao toque vaginal, a parte apresentada é mole e irregular (nádegas, ânus, sacro ou pés), e não o crânio duro com suturas.

Exames

Exames habituais pré-parto e tipagem sanguínea com pesquisa de anticorpos (a profilaxia anti-D é necessária em mulheres Rh-negativas submetidas à versão externa).

Imagem

A ultrassonografia confirma a apresentação e o tipo de apresentação pélvica, a flexão da cabeça, o peso fetal estimado, a localização placentária, o volume de líquido e anomalias fetais.

Diagnóstico diferencial

• Apresentação cefálica mal avaliada na palpação
• Situação transversa ou oblíqua
• Apresentação de face (pode ser confundida com a pélvica ao toque vaginal)

Objetivo do tratamento

Aumentar a chance de parto cefálico e, se o feto permanecer em apresentação pélvica, escolher a via de parto mais segura para mãe e bebê.

Tratamento

Procedimento

Versão cefálica externa oferecida a partir de cerca de 36 a 37 semanas se não houver contraindicações, com tocólise para relaxar o útero e monitoração cardíaca fetal antes e depois.

Cirúrgico

Cesárea programada, geralmente com 39 semanas ou mais, para a apresentação pélvica persistente a termo e para a situação transversa.

Procedimento

Parto pélvico vaginal assistido apenas em casos selecionados (pélvica franca ou completa, pelve adequada, feto de tamanho normal, cabeça fletida, profissional experiente), e para o segundo gemelar em alguns contextos.

Acompanhamento

Orientar a mulher a procurar atendimento imediatamente se as membranas se romperem ou o trabalho de parto começar; na rotura, verificar prolapso de cordão e monitorar a frequência cardíaca fetal.

Complicações

• Prolapso do cordão umbilical
• Retenção da cabeça derradeira e asfixia perinatal
• Tocotraumatismos (plexo braquial, fraturas)
• Displasia do desenvolvimento do quadril no recém-nascido
• Riscos maternos da cesárea e da versão (descolamento da placenta, sofrimento fetal)

Prognóstico

A maioria dos fetos em apresentação pélvica vira antes do termo, e a versão externa tem sucesso em cerca de metade das tentativas. A cesárea programada para a apresentação pélvica persistente a termo implica baixo risco neonatal; os bebês nascidos em apresentação pélvica devem ser rastreados para displasia do quadril.

Prevenção

• Oferecer versão cefálica externa no termo
• Confirmação ultrassonográfica da apresentação com 36 semanas

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Breech birth (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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