Distocia de ombro
Distocia de ombro é uma emergência no parto em que a cabeça do bebê já saiu, mas um ombro fica preso atrás do osso púbico da mãe.
O que é
Emergência obstétrica em que, após o desprendimento da cabeça fetal, a tração suave para baixo não consegue liberar os ombros porque o ombro anterior está impactado atrás da sínfise púbica materna (ou, com menor frequência, o ombro posterior no promontório sacral). Exige manobras adicionais para retirar o bebê.
Quem afeta
Complica cerca de 0,2–3% dos partos vaginais, com mais frequência com bebês mais pesados. A maioria dos casos ocorre em bebês de peso normal e não pode ser prevista, por isso todo profissional que assiste partos deve estar preparado para manejá-la.
Causas
- Desproporção entre o tamanho dos ombros fetais e a pelve materna
- Falha dos ombros fetais em rodar para o diâmetro oblíquo, mais amplo, da pelve
Fatores de risco
- Macrossomia fetal (bebê grande)
- Diabetes materno, incluindo diabetes gestacional
- Obesidade materna e ganho de peso excessivo na gestação
- Distocia de ombro prévia
- Gestação pós-termo
- Segundo período do trabalho de parto prolongado e parto vaginal operatório (vácuo-extrator ou fórcipe)
Fisiopatologia
Normalmente, os ombros entram no estreito superior da pelve em um diâmetro oblíquo e rodam sob o arco púbico. Se o diâmetro biacromial é grande ou a rotação falha, o ombro anterior se aloja atrás da sínfise púbica. O cordão umbilical é comprimido entre o corpo fetal e a pelve, de modo que o pH e o oxigênio fetais caem a cada minuto de atraso. A tração lateral excessiva da cabeça estira o plexo braquial.
Sintomas e sinais
- A cabeça se desprende, mas depois se retrai contra o períneo (sinal da tartaruga)
- Ausência de restituição (a cabeça não roda)
- Os ombros não se desprendem com a tração suave habitual para baixo
Diagnóstico
- Clínico
- Diagnóstico clínico no parto: sinal da tartaruga e falha em liberar os ombros com a tração de rotina. Anota-se o horário do desprendimento da cabeça e pede-se ajuda imediatamente.
- Exames
- Gasometria do sangue do cordão umbilical após o nascimento para avaliar a acidose fetal; exame neonatal à procura de lesões.
- Imagem
- Não é usada para o diagnóstico. Após o nascimento, radiografias da clavícula e do úmero se houver suspeita de fratura. As estimativas ultrassonográficas pré-natais do peso fetal são imprecisas para a predição.
Diagnóstico diferencial
- Corpo ou abdome fetal grande (anomalias fetais como tumores ou ascite)
- Cordão umbilical curto ou enrolado
- Gêmeos unidos ou gêmeos entrelaçados (raro)
Objetivo do tratamento
Liberar o ombro impactado de forma rápida e segura, com uma sequência definida de manobras, para retirar o bebê antes da lesão hipóxica, evitando tração excessiva da cabeça.
Tratamento
- Fase aguda
- Pedir ajuda (obstetra, equipe neonatal, anestesia), anotar o horário, interromper os puxos maternos, evitar pressão no fundo uterino e não puxar a cabeça com força; considerar episiotomia para dar espaço às manobras internas.
- Procedimento
- Primeira linha: manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas da mãe sobre o abdome) com pressão suprapúbica sobre o ombro anterior.
- Procedimento
- Se não houver sucesso: desprendimento do braço posterior, manobras rotacionais internas (Rubin, saca-rolhas de Woods) ou posição de quatro apoios (Gaskin).
- Cirúrgico
- Medidas de último recurso quando as outras falham: fratura deliberada da clavícula, sinfisiotomia ou recolocação cefálica (Zavanelli) seguida de cesariana.
- Acompanhamento
- Prioridades de enfermagem: controle do tempo e registro claro das manobras e horários, posicionamento da mãe, preparo para reanimação neonatal, exame dos braços e clavículas do bebê e vigilância da mãe quanto a hemorragia pós-parto e lacerações perineais.
Complicações
- Lesão neonatal do plexo braquial (paralisia de Erb, C5–C6)
- Fratura da clavícula ou do úmero
- Encefalopatia hipóxico-isquêmica e morte neonatal
- Hemorragia pós-parto materna
- Lacerações perineais de terceiro e quarto graus
- Rotura uterina e lesão vesical (raras)
Prognóstico
A maioria dos bebês é retirada com as manobras de primeira linha sem danos duradouros. A maioria das lesões do plexo braquial se recupera em meses, mas uma minoria é permanente. O risco de distocia de ombro é maior em gestações posteriores.
Prevenção
- Bom controle do diabetes na gestação
- Ganho de peso saudável na gestação
- Discutir cesariana programada quando o peso fetal estimado é muito alto, especialmente com diabetes
- Treinamentos regulares da equipe (simulação) para distocia de ombro
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
O que é o sinal da tartaruga?
A cabeça fetal se desprende e depois se retrai contra o períneo, sugerindo distocia de ombro.
Qual é a manobra de primeira linha?
Manobra de McRoberts associada à pressão suprapúbica.
Quais ações devem ser evitadas?
Pressão no fundo uterino e tração forte, lateral ou para baixo, da cabeça fetal.
Qual lesão nervosa é a mais comum e quais raízes estão envolvidas?
Paralisia de Erb, uma lesão do plexo braquial superior de C5–C6.
Quais são dois fatores de risco importantes?
Macrossomia fetal e diabetes materno (também obesidade, gestação pós-termo e distocia de ombro prévia).
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: What are some common complications during labor and delivery? (Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), 2024); Brachial plexus injury in newborns (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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