Exame ginecológico: especular e toque bimanual

O que é

O exame pélvico tem três partes: inspeção da genitália externa, exame especular (visualização da vagina e do colo do útero e coleta de amostra cervical) e toque bimanual (palpação do útero e dos anexos entre uma mão vaginal e uma mão abdominal). É central no rastreamento do câncer do colo do útero e na investigação de dor pélvica, sangramento e corrimento. É realizado com consentimento informado, explicando cada etapa, com acompanhante, e a paciente pode interrompê-lo a qualquer momento.

Anatomia de referência

• O colo do útero projeta-se na cúpula vaginal, rodeado pelos fórnices anterior, posterior e laterais.
• O orifício externo é pequeno e redondo em mulheres que não tiveram parto vaginal, e em fenda transversal nas que tiveram.
• O útero costuma estar em anteversão (inclinado em direção à bexiga); um útero retrovertido é melhor palpado pelo fórnice posterior ou no toque retovaginal.
• Os ovários ficam ao lado do útero, perto da parede pélvica; após a menopausa, normalmente não são palpáveis.
• A escavação retouterina (fundo de saco de Douglas) é o ponto mais baixo da cavidade peritoneal, onde se acumulam sangue, pus ou líquido.

Técnica, passo a passo

1. Explique, obtenha consentimento e ofereça acompanhante; peça que esvazie a bexiga; peça permissão antes de cada etapa; ela pode pausar ou interromper a qualquer momento.
2. Posição de litotomia, pés nos apoios, um lençol sobre o abdome e as coxas; mãos e instrumentos aquecidos, luvas.
3. Inspeção externa: pelos, grandes e pequenos lábios, clitóris, meato uretral, introito e períneo; procure lesões, corrimento, inflamação.
4. Peça à paciente que faça força para baixo ou tussa: observe se a parede vaginal ou o útero descem (prolapso) ou se há perda de urina.
5. Espéculo: tamanho adequado, aquecido e lubrificado com água; introduza-o fechado, angulado para baixo e para trás, gire-o para a horizontal e abra-o até visualizar o colo.
6. Observe o colo do útero: cor, orifício externo, lesões, sangramento e corrimento; colha a citologia ou a amostra para HPV, se indicado.
7. Retire o espéculo lentamente enquanto o fecha, observando as paredes vaginais.
8. Toque bimanual: um ou dois dedos enluvados e lubrificados na vagina e a outra mão no abdome inferior; mobilize o colo e pergunte se dói.
9. Palpe o útero entre as duas mãos (tamanho, posição, forma, consistência, mobilidade) e depois cada anexo nos fórnices laterais.
10. Toque retovaginal se for necessário avaliar o septo retovaginal ou o fundo de saco posterior; ao final, ofereça lenços e privacidade para se vestir.

Achados anormais

• Dor à mobilização do colo com dor anexial: doença inflamatória pélvica ou gravidez ectópica.
• Massa anexial dolorosa com teste de gravidez positivo: gravidez ectópica até prova em contrário.
• Útero aumentado, irregular e firme: miomas; útero grande e amolecido: gravidez.
• Um ovário palpável após a menopausa é anormal e exige investigação.
• Lesão exofítica e friável do colo que sangra ao contato: suspeita de câncer do colo do útero.
• Corrimento branco e espesso com prurido sugere candidíase; corrimento fino, acinzentado e com mau odor sugere vaginose bacteriana.

Erros frequentes

• Omitir o consentimento, o acompanhante ou a explicação de cada etapa; o exame é adaptado à paciente (espéculo menor, posição, pausas) e a qualquer história de trauma.
• Usar lubrificante em excesso antes da citologia, ou um espéculo frio.
• Introduzir o espéculo pressionando para cima contra a uretra em vez de em direção à parede posterior.
• Palpar os anexos sem uma mão abdominal ativa, de modo que os órgãos nunca ficam aprisionados entre as mãos.
• Não perguntar antes sobre gravidez, sangramento ou dispositivo intrauterino.

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• Colo do útero
• Corpo do útero
• Ovários
• Vagina
• Fórnice da vagina
• Lábios maiores
• Lábios menores
• Escavação retouterina (fundo de saco de Douglas)

Conexões

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Conteúdo educacional sobre o exame clínico; aprende-se e pratica-se sob supervisão docente. Não substitui a avaliação de um profissional de saúde nem serve para autodiagnóstico.

Fontes: Urination - painful (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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