Restrição de crescimento fetal

O que é

Falha do feto em atingir seu potencial genético de crescimento, geralmente definida por peso fetal estimado ou circunferência abdominal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional com sinais de patologia, ou abaixo do percentil 3. Distingue-se do feto constitucionalmente pequeno, mas saudável.

Quem afeta

Afeta uma parcela significativa das gestações e é muito mais comum em países de baixa e média renda. Na Colômbia e em outros países andinos, a altitude elevada, a desnutrição materna, a anemia e os distúrbios hipertensivos contribuem. É causa importante de natimortalidade e de baixo peso ao nascer.

Causas

• Insuficiência placentária (a mais comum): pré-eclâmpsia, remodelação anormal das artérias espiraladas, infartos placentários
• Fetais: anomalias cromossômicas (trissomias), malformações estruturais, infecções congênitas (CMV, rubéola, toxoplasmose, sífilis)
• Maternas: hipertensão, diabetes com vasculopatia, doença renal, síndrome antifosfolípide, desnutrição, anemia
• Tóxicas: tabagismo, álcool, drogas ilícitas
• Gestação múltipla e altitude elevada

Fatores de risco

• Bebê anterior com restrição de crescimento ou natimorto
• Hipertensão crônica e pré-eclâmpsia
• Tabagismo e uso de substâncias
• Baixo peso pré-gestacional e ganho de peso insuficiente
• Extremos de idade materna
• Gestação em altitude elevada

Fisiopatologia

Quando as artérias uterinas e espiraladas não se remodelam, o fluxo sanguíneo placentário cai e o feto se adapta redirecionando o sangue para cérebro, coração e adrenais (centralização), de modo que a cabeça é relativamente poupada enquanto o crescimento abdominal desacelera. A menor perfusão renal reduz a diurese e o líquido amniótico. A resistência placentária progressiva leva a Doppler anormal da artéria umbilical, depois a alterações do ducto venoso, acidose e óbito fetal.

Classificação

• Simétrica (precoce, muitas vezes de causa fetal intrínseca: cromossômica, infecciosa): cabeça e corpo igualmente pequenos
• Assimétrica (mais tardia, geralmente placentária): abdome pequeno com relativa preservação da cabeça
• De início precoce (antes de 32 semanas) versus de início tardio (32 semanas ou mais)

Sintomas e sinais

• Altura uterina menor do que a esperada para a idade gestacional
• Diminuição dos movimentos fetais
• Muitas vezes sem sintomas; detectada na ultrassonografia de rotina
• Baixo ganho de peso materno

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se quando a altura uterina fica alguns centímetros abaixo da idade gestacional ou na presença de fatores de risco; a datação precisa por ultrassonografia precoce é essencial.

Exames

Monitoração fetal seriada (cardiotocografia basal, perfil biofísico); rastreamento de pré-eclâmpsia; pesquisa de infecções congênitas e cariótipo quando a restrição de crescimento for precoce ou simétrica.

Imagem

Biometria ultrassonográfica (peso fetal estimado, circunferência abdominal) com avaliação do líquido amniótico e Doppler da artéria umbilical, da artéria cerebral média, do ducto venoso e das artérias uterinas.

Diagnóstico diferencial

• Feto constitucionalmente pequeno, mas saudável (pequeno para a idade gestacional)
• Datação gestacional incorreta
• Oligoidrâmnio por rotura das membranas
• Síndromes cromossômicas ou genéticas

Objetivo do tratamento

Identificar e tratar a causa quando possível, vigiar de perto o bem-estar fetal e programar o parto equilibrando os riscos da prematuridade com o risco de óbito fetal.

Tratamento

Acompanhamento

Ultrassonografia seriada do crescimento a cada poucas semanas, estudos Doppler e avaliação da frequência cardíaca fetal; a frequência aumenta à medida que o Doppler piora.

Estilo de vida

Interromper tabagismo, álcool e drogas; melhorar a nutrição e tratar a anemia.

Clínico

Tratar a doença materna (hipertensão, infecções). Corticosteroides antenatais para maturidade pulmonar e sulfato de magnésio para neuroproteção fetal quando se prevê parto precoce.

Procedimento

Parto programado, por indução ou cesárea, no momento definido pela idade gestacional e pelos achados do Doppler, com cuidados neonatais disponíveis.

Complicações

• Óbito fetal
• Hipóxia intraparto e cesárea
• Hipoglicemia, hipotermia e policitemia neonatais
• Aspiração de mecônio
• A longo prazo: atraso do neurodesenvolvimento e doença cardiometabólica na vida adulta

Prognóstico

Depende da causa, da idade gestacional de início e da gravidade do Doppler. A restrição de crescimento placentária de início tardio geralmente tem bom desfecho com parto oportuno; as formas de início precoce com Doppler alterado, ou de causa cromossômica ou infecciosa, têm maior mortalidade e morbidade.

Prevenção

• Ácido acetilsalicílico em baixa dose desde o início da gestação em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia
• Cessação do tabagismo e boa nutrição materna
• Pré-natal precoce com datação precisa
• Rastreamento e tratamento da sífilis e de outras infecções

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Intrauterine growth restriction (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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