Síndrome antifosfolípide
Doença autoimune em que anticorpos fazem o sangue coagular com facilidade demais, causando trombose e perdas gestacionais.
O que é
Trombofilia autoimune adquirida em que anticorpos antifosfolípides persistentes causam trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos e/ou complicações gestacionais, como perdas recorrentes, natimortalidade e pré-eclâmpsia precoce.
Quem afeta
É diagnosticada com mais frequência em adultos jovens e de meia-idade, mais comumente em mulheres. Pode ser primária ou associada ao lúpus eritematoso sistêmico, no qual muitos pacientes têm esses anticorpos. É uma causa reconhecida de trombose em jovens e de perda gestacional recorrente na Colômbia e no resto da América Latina.
Causas
- Autoimune; anticorpos contra proteínas ligadoras de fosfolípides (beta-2 glicoproteína I, protrombina)
- Primária, ou secundária ao lúpus e a outras doenças autoimunes
- Anticorpos transitórios podem surgir com infecções e medicamentos e, por si sós, não definem a síndrome
Fatores de risco
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Tripla positividade (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2 glicoproteína I)
- Desencadeantes trombóticos adicionais: gravidez, contraceptivos com estrogênio, cirurgia, imobilidade, tabagismo
- Trombose prévia
Fisiopatologia
Os anticorpos se ligam à beta-2 glicoproteína I na superfície celular, ativando endotélio, plaquetas e monócitos, aumentando o fator tecidual e ativando o complemento, o que desloca o equilíbrio para a coagulação. Na placenta, prejudicam a invasão trofoblástica e causam inflamação e trombose dos vasos placentários, levando a perda, restrição de crescimento ou pré-eclâmpsia. Paradoxalmente, o anticoagulante lúpico prolonga os testes de coagulação no laboratório, embora cause trombose no organismo.
Classificação
- Síndrome antifosfolípide primária
- Síndrome antifosfolípide associada ao lúpus ou a outra doença autoimune
- Síndrome antifosfolípide trombótica versus obstétrica
- Síndrome antifosfolípide catastrófica: tromboses em múltiplos órgãos em poucos dias
Sintomas e sinais
- Trombose venosa profunda dos membros inferiores, muitas vezes não provocada ou em locais incomuns
- Embolia pulmonar
- AVC ou ataque isquêmico transitório em adulto jovem
- Abortos precoces recorrentes, morte fetal, ou pré-eclâmpsia grave precoce ou insuficiência placentária
- Livedo reticular (padrão cutâneo arroxeado em rede)
- Contagem baixa de plaquetas
- Espessamento das valvas cardíacas (endocardite de Libman-Sacks)
Diagnóstico
- Clínico
- Combinação de um evento clínico (trombose ou morbidade gestacional típica) com anticorpos persistentemente positivos; os critérios de classificação ACR/EULAR de 2023 ponderam domínios clínicos e laboratoriais.
- Exames
- Anticoagulante lúpico (ensaios de coagulação), anticorpos anticardiolipina e anti-beta-2 glicoproteína I, positivos em duas ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas. Hemograma completo (trombocitopenia), TTPa, função renal e exame de urina, FAN e outros exames para lúpus.
- Imagem
- Ultrassonografia com compressão para TVP, angiotomografia pulmonar para embolia, RM de crânio para AVC, Doppler e ultrassonografia obstétrica para acompanhar o fluxo placentário e o crescimento fetal, e ecocardiograma para doença valvar.
Diagnóstico diferencial
- Trombofilias hereditárias (fator V de Leiden, mutação da protrombina, deficiência de proteína C/S ou de antitrombina)
- Trombose associada ao câncer
- Trombocitopenia induzida por heparina
- Púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica
- Coagulação intravascular disseminada
- Outras causas de perda gestacional recorrente (cromossômicas, uterinas, endócrinas)
Objetivo do tratamento
Prevenir a primeira trombose ou sua recorrência e as complicações gestacionais com anticoagulação adequada ao perfil clínico, equilibrando o risco de sangramento.
Tratamento
- Fase aguda
- A trombose aguda é tratada com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular), seguida de anticoagulação oral de longo prazo; a SAF catastrófica exige UTI com anticoagulação, glicocorticoides e plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa.
- Clínico
- Após trombose, o antagonista da vitamina K (varfarina) de longo prazo é o padrão; os anticoagulantes orais diretos são evitados, especialmente na tripla positividade ou na doença arterial, por causa de mais eventos recorrentes.
- Clínico
- Na gravidez, a varfarina é substituída por heparina de baixo peso molecular, geralmente com ácido acetilsalicílico em baixa dose; a hidroxicloroquina é frequentemente associada na doença ligada ao lúpus.
- Acompanhamento
- Monitoramento do RNI com antagonistas da vitamina K, contagem de plaquetas com heparina e acompanhamento obstétrico próximo com vigilância do crescimento fetal e Doppler; a enfermagem orienta sobre precauções contra sangramento e adesão à medicação.
- Estilo de vida
- Controle de outros fatores de risco vascular: não fumar, evitar contraceptivos com estrogênio, mobilização e tromboprofilaxia em torno de cirurgias ou imobilidade.
Complicações
- Trombose venosa e arterial recorrente
- Síndrome pós-trombótica e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica
- AVC e comprometimento cognitivo
- Perda gestacional, pré-eclâmpsia, insuficiência placentária e parto prematuro
- Nefropatia antifosfolípide e insuficiência renal
- Síndrome antifosfolípide catastrófica, com alta mortalidade
- Sangramento pela anticoagulação
Prognóstico
Com anticoagulação adequada, o risco de recorrência diminui, mas persiste por toda a vida após uma trombose. A maioria das gestações tratadas termina em nascido vivo. Eventos arteriais, tripla positividade e SAF catastrófica têm pior prognóstico.
Prevenção
- Evitar contraceptivos com estrogênio em mulheres com anticorpos positivos
- Tromboprofilaxia em situações de alto risco (cirurgia, imobilidade, gravidez e puerpério)
- Não fumar e controlar a pressão arterial e os lipídios
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Quais três exames laboratoriais definem os anticorpos antifosfolípides?
Anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2 glicoproteína I, positivos em duas ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas.
Por que o termo «anticoagulante lúpico» é paradoxal?
Prolonga testes de coagulação como o TTPa in vitro, mas causa trombose in vivo.
Qual é o anticoagulante de escolha a longo prazo após trombose na síndrome antifosfolípide?
Um antagonista da vitamina K (varfarina); os anticoagulantes orais diretos são evitados, sobretudo na tripla positividade.
Como é feita a anticoagulação na gravidez na síndrome antifosfolípide?
A varfarina é teratogênica; usa-se heparina de baixo peso molecular, geralmente com ácido acetilsalicílico em baixa dose.
Quais desfechos obstétricos sugerem síndrome antifosfolípide?
Abortos precoces recorrentes, morte fetal inexplicada após 10 semanas e pré-eclâmpsia grave precoce ou insuficiência placentária.
Na semiologia
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Antiphospholipid syndrome (MedlinePlus Genetics (U.S. National Library of Medicine), 2022).
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