Natimorto (óbito fetal intrauterino)

O que é

Morte do feto antes da expulsão completa do corpo materno numa idade gestacional avançada. A OMS usa 28 semanas ou mais para comparação internacional, enquanto muitos países (incluindo os Estados Unidos) usam 20 semanas; as estatísticas colombianas registram óbitos fetais a partir de 22 semanas ou 500 g. A morte pode ocorrer antes do trabalho de parto (anteparto) ou durante ele (intraparto).

Quem afeta

Ocorrem quase 2 milhões de natimortos por ano no mundo, e grande parte acontece durante o trabalho de parto e é evitável com boa assistência intraparto. As taxas na América Latina são menores que na África Subsaariana e no Sul da Ásia, mas maiores que nos países de alta renda; na Colômbia, a morte perinatal é evento de notificação obrigatória no sistema nacional de vigilância em saúde pública (INS), com taxas mais altas nas áreas rurais e dispersas.

Causas

• Causas placentárias: descolamento, insuficiência placentária, infarto
• Síndromes hipertensivas (pré-eclâmpsia) e restrição de crescimento fetal
• Diabetes materno, obesidade e outras doenças crônicas
• Infecções: sífilis, malária, HIV, corioamnionite, outras infecções congênitas
• Acidentes de cordão, hipóxia intraparto e trabalho de parto obstruído
• Anomalias congênitas e cromossômicas
• Gestação pós-termo, hemorragia feto-materna e aloimunização eritrocitária

Fatores de risco

• Idade materna de 35 anos ou mais
• Tabagismo e uso de substâncias na gestação
• Hipertensão, diabetes e obesidade
• Gestação múltipla
• Natimorto anterior
• Baixo nível socioeconômico e acesso precário ao pré-natal e à assistência ao parto
• Síndrome antifosfolípide e outras trombofilias

Fisiopatologia

A maioria dos natimortos é o ponto final de uma falha de oxigênio ou de nutrientes: a redução da perfusão placentária, o descolamento súbito da placenta, a compressão do cordão ou a infecção levam a hipóxia e acidose fetais, que o feto só consegue compensar em parte. Após a morte, o feto retido sofre maceração e, se retido por várias semanas, a liberação de fator tecidual pode causar coagulação intravascular disseminada materna.

Classificação

• Natimorto anteparto versus intraparto
• Precoce (20 a 27 semanas), tardio (28 a 36 semanas) e a termo (37 semanas ou mais)
• Classificação pela causa (por exemplo, sistemas ReCoDe ou CID-MP)

Sintomas e sinais

• Movimentos fetais ausentes ou diminuídos
• Ausência de batimentos cardíacos fetais na ausculta
• Às vezes sangramento vaginal, dor abdominal ou contrações
• Às vezes nenhum sintoma até uma consulta de rotina

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se quando não se ouvem os batimentos cardíacos fetais ou os movimentos fetais cessaram.

Exames

Pesquisa da causa: hemograma completo e provas de coagulação (fibrinogênio), teste de Kleihauer–Betke para hemorragia feto-materna, glicemia, sorologias para sífilis e outras infecções, anticorpos antifosfolípides, anticorpos antieritrocitários, provas de função tireoidiana; exame anatomopatológico da placenta, necropsia fetal e testes genéticos com consentimento dos pais.

Imagem

A ultrassonografia em tempo real confirma a ausência de atividade cardíaca fetal (o exame diagnóstico); os sinais tardios incluem sobreposição dos ossos do crânio (sinal de Spalding).

Diagnóstico diferencial

• Batimentos fetais não detectados por razões técnicas (obesidade, posição fetal)
• Frequência cardíaca materna registrada no lugar da fetal
• Aborto (idade gestacional mais precoce)

Objetivo do tratamento

Confirmar o diagnóstico, proteger a saúde física da mãe, realizar o parto com segurança, identificar a causa para orientar gestações futuras e oferecer cuidados respeitosos ao luto.

Tratamento

Clínico

Indução do trabalho de parto com um antiprogestagênio (mifepristona) seguido de uma prostaglandina (misoprostol), ou ocitocina em idades gestacionais mais avançadas; o parto vaginal é preferido na maioria dos casos.

Cirúrgico

Cesárea apenas pelas indicações obstétricas habituais, como placenta prévia, situação transversa ou cicatriz uterina clássica prévia; a dilatação e esvaziamento é uma opção no segundo trimestre.

Acompanhamento

Avaliar a coagulação e vigiar sangramento e infecção, sobretudo com retenção prolongada ou descolamento; imunoglobulina anti-D para mulheres Rh-negativas.

Acompanhamento

Cuidados respeitosos e privados ao luto: permitir que os pais vejam e segurem o bebê, oferecer lembranças, apoiar as decisões sobre necropsia e sepultamento, oferecer inibição da lactação e rastrear depressão.

Clínico

Próxima gestação: cuidado precoce, tratamento das causas identificadas (por exemplo, ácido acetilsalicílico em baixa dose e heparina na síndrome antifosfolípide, controle glicêmico) e vigilância fetal mais rigorosa.

Complicações

• Coagulação intravascular disseminada com retenção prolongada ou descolamento
• Infecção (endometrite, sepse)
• Hemorragia pós-parto
• Luto, depressão, ansiedade e estresse pós-traumático nos pais
• Maior risco de natimorto em gestações posteriores

Prognóstico

A recuperação física geralmente é completa. A maioria das mulheres que tiveram um natimorto tem depois um nascido vivo, mas o risco de recorrência é maior, sobretudo quando a causa foi placentária ou doença materna. Os efeitos psicológicos podem durar anos sem apoio.

Prevenção

• Pré-natal de qualidade com rastreamento e tratamento de sífilis, HIV e malária
• Detecção e manejo da hipertensão, do diabetes e da restrição de crescimento fetal
• Atenção aos movimentos fetais e avaliação imediata quando diminuem
• Monitoração cardíaca fetal intraparto e atendimento obstétrico de emergência oportuno
• Oferecer indução a partir de 41 semanas e cessar o tabagismo

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Stillbirth (World Health Organization, 2024); About Stillbirth (Centers for Disease Control and Prevention, 2024).

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