Gestação múltipla e síndrome de transfusão feto-fetal

O que é

Gestação com mais de um feto. Os gêmeos podem ser dizigóticos (dois óvulos, sempre dicoriônicos) ou monozigóticos (um óvulo que se divide). A corionicidade, isto é, quantas placentas os fetos compartilham, importa mais que a zigosidade: gêmeos monocoriônicos dividem uma placenta com conexões vasculares e enfrentam complicações específicas, como a síndrome de transfusão feto-fetal (STFF).

Quem afeta

Os gêmeos representam poucos por cento dos nascimentos. A gemelaridade monozigótica é bastante constante no mundo, enquanto a dizigótica varia com a etnia, a idade materna e a reprodução assistida, cujo crescimento elevou as taxas de nascimentos múltiplos nas cidades colombianas e latino-americanas. A STFF afeta cerca de uma em cada dez gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas.

Causas

• Liberação e fecundação de dois ou mais óvulos (gêmeos dizigóticos)
• Divisão de um único embrião (gêmeos monozigóticos); o momento da divisão determina a corionicidade e a amnionicidade
• Indução da ovulação e técnicas de reprodução assistida
• STFF: conexões arteriovenosas desequilibradas através de uma placenta compartilhada

Fatores de risco

• Tratamento de fertilidade (indução da ovulação, fertilização in vitro)
• Idade materna acima de 30 a 35 anos
• História familiar de gêmeos dizigóticos do lado materno
• Maior paridade

Fisiopatologia

O útero fica sobredistendido e a massa placentária é maior, o que aumenta o risco de trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e atonia uterina pós-parto. Nos gêmeos monocoriônicos, anastomoses placentárias ligam as duas circulações. Quando o fluxo pelas conexões profundas artéria-veia é desequilibrado, o gêmeo doador torna-se hipovolêmico, oligúrico e com restrição de crescimento e oligoidrâmnio («gêmeo preso»), enquanto o receptor fica com sobrecarga de volume, poliúria, polidrâmnio, cardiomegalia e possível hidropisia.

Classificação

• Dicoriônica diamniótica (duas placentas, dois sacos; menor risco)
• Monocoriônica diamniótica (uma placenta, dois sacos; risco de STFF)
• Monocoriônica monoamniótica (um saco; risco de entrelaçamento dos cordões)
• Gêmeos unidos (divisão muito tardia)
• Estádios de Quintero I a V da STFF

Sintomas e sinais

• Útero maior que o esperado para a idade gestacional
• Náuseas e vômitos da gravidez mais intensos
• Mais movimentos fetais sentidos em vários locais
• Na STFF: aumento súbito do volume abdominal, tensão ou falta de ar por polidrâmnio

Diagnóstico

Clínico

Suspeita-se por útero maior que o esperado para a idade gestacional ou por dois batimentos cardíacos fetais; confirma-se por ultrassonografia.

Exames

Exames pré-natais habituais com rastreamento mais rigoroso de anemia, diabetes gestacional e pré-eclâmpsia. O hCG e a alfafetoproteína são mais altos do que em gestações únicas, por isso os resultados de rastreamento devem ser interpretados para gêmeos.

Imagem

Ultrassonografia de primeiro trimestre para determinar a corionicidade (sinal do lambda ou twin-peak nos dicoriônicos, sinal do T nos monocoriônicos). Gêmeos monocoriônicos precisam de ultrassonografia a cada duas semanas a partir de cerca de 16 semanas para pesquisar discordância de líquido amniótico (STFF), discordância de crescimento e alterações do Doppler.

Diagnóstico diferencial

• Datação gestacional incorreta
• Polidrâmnio de outras causas
• Miomas uterinos
• Macrossomia fetal
• Gravidez molar

Objetivo do tratamento

Conhecer cedo a corionicidade, prevenir e detectar complicações, tratar a STFF a tempo e planejar o momento e a via de parto para reduzir o parto prematuro e a morte perinatal.

Tratamento

Acompanhamento

Consultas pré-natais mais frequentes e ultrassonografias seriadas de crescimento, líquido e Doppler; rastreamento de anemia, intolerância à glicose e hipertensão.

Clínico

Corticosteroides antenatais para maturidade pulmonar fetal se for previsto parto prematuro e ácido acetilsalicílico em baixa dose para prevenção da pré-eclâmpsia quando os critérios de risco forem atendidos; suplementação de ferro e ácido fólico.

Procedimento

STFF: a coagulação a laser fetoscópica das anastomoses placentárias é o tratamento preferido nos estádios avançados antes de cerca de 26 semanas; a amniodrenagem seriada é uma alternativa.

Cirúrgico

Parto planejado conforme a corionicidade: o parto vaginal é possível quando o primeiro gêmeo está cefálico; cesárea quando o primeiro gêmeo não está cefálico, nos gêmeos monoamnióticos e na maioria das gestações de ordem superior.

Acompanhamento

Orientação sobre sinais de trabalho de parto prematuro, nutrição e repouso, e preparo para hemorragia pós-parto (manejo ativo do terceiro período).

Complicações

• Parto prematuro e baixo peso ao nascer
• Pré-eclâmpsia e diabetes gestacional
• Restrição de crescimento fetal e discordância de crescimento
• STFF, sequência anemia-policitemia gemelar e morte de um dos gêmeos
• Entrelaçamento dos cordões nos gêmeos monoamnióticos
• Hemorragia pós-parto por atonia uterina

Prognóstico

A maioria dos gêmeos dicoriônicos evolui bem, embora o parto prematuro seja comum. As gestações monocoriônicas têm maior perda perinatal; a STFF grave não tratada tem mortalidade muito alta, enquanto o tratamento a laser permite a sobrevivência de pelo menos um gêmeo na maioria dos casos. A morte de um gêmeo monocoriônico pode lesar o cérebro do sobrevivente.

Prevenção

• Limitar o número de embriões transferidos na reprodução assistida
• Ultrassonografia precoce para definir a corionicidade
• Vigilância ultrassonográfica programada nos gêmeos monocoriônicos

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Twins, Triplets, Multiple Births (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Twin-to-twin transfusion syndrome (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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