Böbrek nakli reddi
Ret, alıcının bağışıklık sisteminin nakledilen böbreğe saldırmasıdır. Ani veya yavaş olabilir ve greft sağkalımına yönelik başlıca tehdittir.
Nedir
Nakledilen böbreğin, alıcının verici antijenlerine (başlıca HLA) yönelik T hücreleri ve/veya antikorları tarafından immün aracılı hasara uğratılmasıdır. Zamanlamaya ve mekanizmaya göre hiperakut, akut (T hücre aracılı veya antikor aracılı) ya da kronik olarak sınıflandırılır.
Kimleri etkiler
Böbrek nakli son dönem böbrek hastalığında tercih edilen tedavidir ve Kolombiya'da ve diğer Latin Amerika ülkelerinde canlı ve kadavra vericilerden yapılır; ancak bekleme listeleri uzundur. Akut ret ilk aylarda en sıktır; kronik greft kaybı yıllar içinde birikir. İmmünsüpresiflere erişimin veya uyumun yetersizliği her yerde temel bir etkendir.
Nedenler
- Verici ile alıcı arasında HLA uyumsuzluğu
- Önceden oluşmuş verici karşıtı antikorlar (önceki nakiller, gebelikler veya transfüzyonlar); ABO uyumsuzluğu
- Yetersiz immünsüpresyon: atlanan dozlar, ilaç etkileşimleri veya bilinçli azaltma
- Nakilden sonra ortaya çıkan (de novo) donöre özgü antikorlar
Risk faktörleri
- İmmünsüpresif tedaviye uyumsuzluk; önlenebilir başlıca neden
- Yüksek panel reaktif antikor düzeyi (duyarlanmış alıcı) ve tekrar nakil
- Daha fazla sayıda HLA uyumsuzluğu
- Cerrahi sonrası gecikmiş greft fonksiyonu
- Genç alıcı yaşı ve immün aktivasyonu tetikleyen bazı enfeksiyonlar (ör. CMV)
Patofizyoloji
Greft hücrelerindeki verici HLA molekülleri yabancı olarak tanınır. Hiperakut rette önceden oluşmuş antikorlar dakikalar içinde endotele bağlanır, kompleman sistemini aktive eder ve greft damarlarını tromboze eder. Akut hücresel rette alıcının T hücreleri interstisyuma ve tübüllere infiltre olur (tübülit); antikor aracılı rette donöre özgü antikorlar kapillerleri hasara uğratır (C4d birikimi). Kronik ret, arteriyel intimal kalınlaşma, interstisyel fibrozis ve tübüler atrofiyle seyreden yavaş bir immün ve immün olmayan hasardır.
Sınıflandırma
- Hiperakut: dakikalar ila saatler, önceden oluşmuş antikorlar (ABO veya HLA); greft alacalı görünüm alır ve tromboze olur
- Akut T hücre aracılı (hücresel): genellikle günler ila aylar; interstisyel lenfositler ve tübülit
- Akut antikor aracılı: donöre özgü antikorlar, peritübüler kapillerit, C4d pozitifliği
- Kronik (başlıca kronik aktif antikor aracılı ret; eski «kronik allogreft nefropatisi» terimi artık kullanılmamaktadır): aylar ila yıllar; vasküler intimal fibrozis, interstisyel fibrozis ve tübüler atrofi
Belirti ve bulgular
- Çoğu zaman sessizdir: yalnızca rutin izlemde serum kreatininindeki artışla saptanır
- Azalmış idrar çıkışı ve kilo artışı veya ödem
- İliyak fossadaki greft üzerinde ağrı, hassasiyet veya şişlik
- Ateş ve halsizlik (modern immünsüpresyonla daha seyrek)
- Yeni gelişen veya kötüleşen hipertansiyon
- Kronik ret: proteinüriyle birlikte böbrek fonksiyonunda yavaş azalma
Tanı
- Klinik
- Nakil alıcısında kreatinin yükseldiğinde veya idrar çıkışı düştüğünde düşünülür; uyum, ilaç düzeyleri ve yakın zamandaki enfeksiyonlar gözden geçirilmeli ve greft disfonksiyonunun diğer nedenleri dışlanmalıdır.
- Tetkikler
- Serum kreatinin ve elektrolitler, çukur (trough) immünsüpresif düzeyleri (ör. kalsinörin inhibitörleri), idrar tahlili ve protein, donöre özgü antikor testi ve viral testler (CMV, BK virüsü). Banff sınıflamasıyla derecelendirilen perkütan greft biyopsisi altın standarttır ve hücresel reddi antikor aracılı retten ayırır.
- Görüntüleme
- Obstrüksiyonu, sıvı koleksiyonlarını (lenfosel, ürinom) ve renal arter veya ven trombozunu ya da stenozunu dışlamak için greftin Doppler ultrasonografisi; biyopsiye de rehberlik eder.
Ayırıcı tanı
- Kalsinörin inhibitörü nefrotoksisitesi
- Akut tübüler nekroz veya gecikmiş greft fonksiyonu
- Üriner obstrüksiyon veya idrar kaçağı
- Nakil renal arter stenozu veya greft damar trombozu
- BK virüsü nefropatisi veya greft piyelonefriti
- Orijinal böbrek hastalığının tekrarlaması (ör. FSGS)
Tedavinin amacı
Enfeksiyon ve kanser riskine karşı dengelenmiş ömür boyu immünsüpresyonla reddi önlemek; ret geliştiğinde greft fonksiyonunu korumak için hızla geri çevirmek.
Tedavi
- Medikal
- İdame immünsüpresyonu: genellikle bir kalsinörin inhibitörü (takrolimus veya siklosporin) ile antiproliferatif bir ajan (mikofenolat veya azatiyoprin), kortikosteroidlerle veya kortikosteroidsiz; mTOR inhibitörleri ve belatasept alternatiflerdir.
- Akut dönem
- Akut hücresel ret yüksek doz intravenöz kortikosteroidlerle, dirençliyse T hücresi azaltıcı antikorlarla (antitimosit globulin) tedavi edilir.
- Girişim
- Antikor aracılı ret plazmaferez ve intravenöz immünoglobulinle, bazen anti-CD20 tedavisiyle birlikte tedavi edilebilir. Hiperakut ret geri çevrilemez ve greftin çıkarılmasını gerektirir.
- İzlem
- Hemşirelik ve takip: immünsüpresiflerin zamanlamasına sıkı uyum, çukur ilaç düzeyleri, günlük tartı, idrar çıkışı ve kan basıncı, kreatinin eğilimleri ile enfeksiyon ve ilaç yan etkileri (hiperglisemi, tremor, hiperkalemi) açısından izlem.
- Yaşam tarzı
- Hasta eğitimi: uyum, etkileşen ilaçlardan ve bazı yiyeceklerden (greyfurt gibi) kaçınma, güneşten korunma ve cilt kontrolleri, canlı aşılardan kaçınma.
Komplikasyonlar
- Greft kaybı ve diyalize geri dönüş
- İmmünsüpresyona bağlı fırsatçı enfeksiyonlar (CMV, BK virüsü, Pneumocystis, mantar)
- Nakil sonrası lenfoproliferatif hastalık (çoğu zaman EBV ile ilişkili) ve deri kanserleri
- İlaç toksisitesi: nefrotoksisite, nakil sonrası yeni başlangıçlı diyabet, hipertansiyon, dislipidemi
- Fonksiyonel greftle yaşayanlarda başlıca ölüm nedeni olan kardiyovasküler hastalık
Prognoz
Akut hücresel ret ataklarının çoğu tedaviye yanıt verir. Antikor aracılı ve kronik ret daha az yanıt verir ve geç greft kaybının başlıca nedenleridir. Canlı vericilerde, iyi HLA uyumunda ve tutarlı uyumda greft sağkalımı daha uzundur.
Korunma
- Nakil öncesinde ABO ve HLA uyumu ile negatif çapraz karşılaştırma (crossmatch)
- Yüksek riskli alıcılarda cerrahi sırasında indüksiyon immünsüpresyonu
- Düzenli ilaç düzeyi izlemiyle idame immünsüpresyonuna ömür boyu uyum
Kendinizi sınayın
Cevabı düşünün, sonra görmek için soruya dokunun.
Hiperakut böbrek nakli reddine ne yol açar?
Alıcıda önceden oluşmuş, dakikalar içinde greft endoteline bağlanıp kompleman sistemini aktive eden ve damarları tromboze eden antikorlar (ABO veya anti-HLA).
Böbrek nakli reddini doğrulayan altın standart test nedir?
Banff sınıflamasıyla derecelendirilen greft biyopsisi.
Akut T hücre aracılı reddi hangi histolojik bulgu tanımlar?
Tübülitle birlikte interstisyel lenfositik infiltrat (lenfositlerin tübül epiteline invazyonu).
Akut hücresel reddin birinci basamak tedavisi nedir?
Pulse yüksek doz intravenöz kortikosteroidler; steroide dirençliyse T hücresi azaltıcı antikorlar.
Geç greft reddinin önlenebilir başlıca nedeni nedir?
İdame immünsüpresif tedaviye uyumsuzluk.
Bu hastalıkta kullanılan ilaçlar
İlgili hastalıklar
- Kronik böbrek hastalığı
- Akut böbrek hasarı
- Sitomegalovirüs enfeksiyonu
- Diyabetik böbrek hastalığı
- Fokal segmental glomerüloskleroz
- Hodgkin dışı lenfoma
- Akut piyelonefrit
Eğitim amaçlı bilgidir, tıbbi tavsiye değildir. Herhangi bir belirtide bir sağlık profesyoneline başvurun.
Kaynaklar: Transplant rejection: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Kidney Transplant (NIDDK (National Institutes of Health), 2024).
Bir hata mı buldunuz?Topluluk için sürekli geliştiriyoruz. Neyin yanlış olduğunu bize yazın, ekibimiz inceleyecek.Hata bildir
Temsili modeldir, yalnızca eğitim amaçlıdır.