Rejet de greffe rénale

Ce que c'est

Lésion immunologique d'un rein transplanté par les lymphocytes T et/ou les anticorps du receveur dirigés contre les antigènes du donneur (principalement HLA). Il est classé selon le délai et le mécanisme en rejet hyperaigu, aigu (à médiation cellulaire T ou humorale) ou chronique.

Qui est touché

La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale terminale et est pratiquée en Colombie et dans d'autres pays d'Amérique latine à partir de donneurs vivants et décédés, même si les listes d'attente sont longues. Le rejet aigu est plus fréquent au cours des premiers mois ; la perte chronique du greffon s'accumule au fil des années. Partout, un accès insuffisant aux immunosuppresseurs ou une mauvaise observance en sont des moteurs essentiels.

Causes

• Incompatibilité HLA entre donneur et receveur
• Anticorps anti-donneur préformés (greffes, grossesses ou transfusions antérieures) ; incompatibilité ABO
• Immunosuppression insuffisante : oublis de prise, interactions médicamenteuses ou réduction volontaire
• Anticorps spécifiques du donneur apparus après la greffe (de novo)

Facteurs de risque

• Non-observance du traitement immunosuppresseur, la principale cause évitable
• Taux élevé d'anticorps anti-HLA (receveur immunisé, PRA élevé) et retransplantation
• Nombre plus élevé d'incompatibilités HLA
• Reprise retardée de fonction du greffon après la chirurgie
• Receveur jeune et certaines infections (p. ex. CMV) qui déclenchent une activation immunitaire

Physiopathologie

Les molécules HLA du donneur présentes sur les cellules du greffon sont reconnues comme étrangères. Dans le rejet hyperaigu, des anticorps préformés se fixent sur l'endothélium en quelques minutes, activent le complément et thrombosent les vaisseaux du greffon. Dans le rejet cellulaire aigu, les lymphocytes T du receveur infiltrent l'interstitium et les tubules (tubulite) ; dans le rejet humoral, les anticorps spécifiques du donneur lèsent les capillaires (dépôts de C4d). Le rejet chronique est une agression lente, immunologique et non immunologique, avec épaississement intimal artériel, fibrose interstitielle et atrophie tubulaire.

Classification

• Hyperaigu : minutes à heures, anticorps préformés (ABO ou HLA) ; le greffon devient marbré et thrombosé
• Aigu à médiation cellulaire T : habituellement en quelques jours à mois ; lymphocytes interstitiels et tubulite
• Aigu à médiation humorale : anticorps spécifiques du donneur, capillarite péritubulaire, positivité du C4d
• Chronique (principalement rejet humoral chronique actif ; l'ancien terme « néphropathie chronique d'allogreffe » n'est plus utilisé) : mois à années ; fibrose intimale vasculaire, fibrose interstitielle et atrophie tubulaire

Symptômes et signes

• Souvent silencieux : détecté uniquement par une élévation de la créatinine sérique lors de la surveillance de routine
• Baisse de la diurèse et prise de poids ou œdèmes
• Douleur, sensibilité ou gonflement en regard du greffon dans la fosse iliaque
• Fièvre et malaise (moins fréquents avec l'immunosuppression moderne)
• Hypertension récente ou aggravée
• Rejet chronique : déclin lent de la fonction rénale avec protéinurie

Diagnostic

Clinique

Évoqué lorsque la créatinine augmente ou que la diurèse diminue chez un transplanté ; vérifier l'observance, les taux des médicaments et les infections récentes, et éliminer les autres causes de dysfonction du greffon.

Examens

Créatinine et électrolytes sériques, taux résiduels des immunosuppresseurs (p. ex. inhibiteurs de la calcineurine), analyse d'urine et protéinurie, recherche d'anticorps spécifiques du donneur, et tests viraux (CMV, virus BK). La biopsie percutanée du greffon, gradée selon la classification de Banff, est l'examen de référence et distingue le rejet cellulaire du rejet humoral.

Imagerie

Échographie Doppler du greffon pour exclure une obstruction, des collections (lymphocèle, urinome) et une thrombose ou une sténose de l'artère ou de la veine rénale ; elle guide aussi la biopsie.

Diagnostic différentiel

• Néphrotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine
• Nécrose tubulaire aiguë ou reprise retardée de fonction du greffon
• Obstruction urinaire ou fuite urinaire
• Sténose de l'artère rénale du greffon ou thrombose des vaisseaux du greffon
• Néphropathie à virus BK ou pyélonéphrite du greffon
• Récidive de la néphropathie initiale (p. ex. HSF)

Objectif du traitement

Prévenir le rejet par une immunosuppression à vie, mise en balance avec le risque d'infection et de cancer ; en cas de rejet, l'inverser rapidement pour préserver la fonction du greffon.

Traitement

Médical

Immunosuppression d'entretien, habituellement un inhibiteur de la calcineurine (tacrolimus ou ciclosporine) associé à un antiprolifératif (mycophénolate ou azathioprine), avec ou sans corticoïdes ; les inhibiteurs de mTOR et le bélatacept sont des alternatives.

Phase aiguë

Le rejet cellulaire aigu est traité par corticoïdes intraveineux à forte dose et, en cas de résistance, par des anticorps déplétant les lymphocytes T (globulines anti-thymocytes).

Geste

Le rejet humoral peut être traité par plasmaphérèse et immunoglobulines intraveineuses, parfois avec un traitement anti-CD20. Le rejet hyperaigu est irréversible et impose l'ablation du greffon.

Suivi

Soins infirmiers et suivi : horaires stricts des immunosuppresseurs, taux résiduels, poids quotidien, diurèse et pression artérielle, évolution de la créatinine, et surveillance des infections et des effets indésirables des médicaments (hyperglycémie, tremblements, hyperkaliémie).

Mode de vie

Éducation du patient sur l'observance, l'évitement des médicaments en interaction et de certains aliments (comme le pamplemousse), la photoprotection et la surveillance cutanée, et l'évitement des vaccins vivants.

Complications

• Perte du greffon et retour en dialyse
• Infections opportunistes liées à l'immunosuppression (CMV, virus BK, Pneumocystis, champignons)
• Syndrome lymphoprolifératif post-transplantation (souvent lié à l'EBV) et cancers cutanés
• Toxicité médicamenteuse : néphrotoxicité, diabète apparu après la transplantation, hypertension, dyslipidémie
• Maladie cardiovasculaire, première cause de décès avec un greffon fonctionnel

Pronostic

La plupart des épisodes de rejet cellulaire aigu répondent au traitement. Le rejet humoral et le rejet chronique répondent moins bien et sont les principales causes de perte tardive du greffon. La survie du greffon est plus longue avec un donneur vivant, une bonne compatibilité HLA et une observance régulière.

Prévention

• Compatibilité ABO et HLA et cross-match négatif avant la greffe
• Immunosuppression d'induction au moment de la chirurgie chez les receveurs à plus haut risque
• Observance à vie de l'immunosuppression d'entretien avec dosage régulier des taux médicamenteux

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Médicaments pour cette maladie

• Basiliximab
• Globuline anti-thymocyte
• Bélatacept

Maladies associées

• Maladie rénale chronique
• Insuffisance rénale aiguë
• Infection à cytomégalovirus
• Maladie rénale diabétique
• Hyalinose segmentaire et focale
• Lymphome non hodgkinien
• Pyélonéphrite aiguë

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Transplant rejection: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Kidney Transplant (NIDDK (National Institutes of Health), 2024).

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