Enfermedades · Nefrología y urología
Rechazo del trasplante renal !
El rechazo es el ataque del sistema inmunitario del receptor contra el riñón trasplantado. Puede ser brusco o lento y es la principal amenaza para el injerto.
Actualizado 2026-11-01
Estructuras afectadas
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- Riñones
- Arterias ilíacas comunes
- Venas ilíacas comunes
- Uréteres
- Vejiga
- Arteria renal derecha
- Vena renal derecha
Por qué ocurre
- Fibrosis de los órganos: el TGF-β y el miofibroblasto
- Inmunidad innata y adaptativa: panorama
- Grupos sanguíneos, transfusión y reacciones transfusionales
Qué es
Lesión inmunitaria del riñón trasplantado causada por linfocitos T y/o anticuerpos del receptor dirigidos contra antígenos del donante (sobre todo HLA). Según el momento y el mecanismo se clasifica en hiperagudo, agudo (mediado por linfocitos T o por anticuerpos) y crónico.
A quién afecta
El trasplante renal es el tratamiento de elección de la enfermedad renal en etapa terminal y se realiza en Colombia y otros países de América Latina con donante vivo y cadavérico, aunque las listas de espera son largas. El rechazo agudo es más frecuente en los primeros meses; la pérdida crónica del injerto se acumula con los años. Las barreras de acceso a los inmunosupresores y la falta de adherencia pesan en todas partes.
Causas
- Incompatibilidad HLA entre donante y receptor
- Anticuerpos preformados contra el donante (trasplantes, embarazos o transfusiones previos); incompatibilidad ABO
- Inmunosupresión insuficiente: dosis omitidas, interacciones farmacológicas o reducción deliberada
- Anticuerpos específicos contra el donante que aparecen después del trasplante (de novo)
Factores de riesgo
- Falta de adherencia a la inmunosupresión, la principal causa prevenible
- Alta reactividad contra panel (receptor sensibilizado) y retrasplante
- Mayor número de incompatibilidades HLA
- Función retardada del injerto tras la cirugía
- Receptor joven y algunas infecciones (p. ej., CMV) que activan el sistema inmunitario
Fisiopatología
Las moléculas HLA del donante en las células del injerto se reconocen como extrañas. En el rechazo hiperagudo, anticuerpos preformados se unen al endotelio en minutos, activan el complemento y trombosan los vasos del injerto. En el rechazo celular agudo, los linfocitos T infiltran el intersticio y los túbulos (tubulitis); en el rechazo mediado por anticuerpos, los anticuerpos específicos contra el donante lesionan los capilares (depósito de C4d). El rechazo crónico es una lesión lenta, inmunitaria y no inmunitaria, con engrosamiento de la íntima arterial, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Clasificación
- Hiperagudo: minutos a horas, anticuerpos preformados (ABO o HLA); el injerto se torna violáceo y se trombosa
- Agudo mediado por linfocitos T (celular): en general de días a meses; infiltrado linfocitario intersticial y tubulitis
- Agudo mediado por anticuerpos: anticuerpos específicos contra el donante, capilaritis peritubular, C4d positivo
- Crónico (sobre todo rechazo crónico activo mediado por anticuerpos; el antiguo término «nefropatía crónica del injerto» ya no se usa): meses a años; fibrosis de la íntima vascular, fibrosis intersticial y atrofia tubular
Síntomas y signos
- A menudo silencioso: solo se detecta por aumento de la creatinina en los controles
- Disminución de la diuresis y aumento de peso o edema
- Dolor, sensibilidad o aumento de volumen sobre el injerto en la fosa ilíaca
- Fiebre y malestar (menos frecuentes con la inmunosupresión actual)
- Hipertensión arterial nueva o que empeora
- Rechazo crónico: descenso lento de la función renal con proteinuria
Diagnóstico
- Clínico
- Se sospecha cuando sube la creatinina o baja la diuresis en un receptor de trasplante; se revisan la adherencia, los niveles de fármacos y las infecciones recientes, y se descartan otras causas de disfunción del injerto.
- Pruebas
- Creatinina y electrolitos séricos, niveles valle de inmunosupresores (p. ej., inhibidores de calcineurina), uroanálisis y proteinuria, búsqueda de anticuerpos específicos contra el donante y estudios virales (CMV, virus BK). La biopsia percutánea del injerto, graduada con la clasificación de Banff, es el patrón de referencia y diferencia el rechazo celular del mediado por anticuerpos.
- Imágenes
- Ecografía Doppler del injerto para descartar obstrucción, colecciones (linfocele, urinoma) y trombosis o estenosis de la arteria o la vena renal; también guía la biopsia.
Diagnóstico diferencial
- Nefrotoxicidad por inhibidores de calcineurina
- Necrosis tubular aguda o función retardada del injerto
- Obstrucción urinaria o fuga de orina
- Estenosis de la arteria renal del trasplante o trombosis de los vasos del injerto
- Nefropatía por virus BK o pielonefritis del injerto
- Recurrencia de la enfermedad renal original (p. ej., GEFS)
Objetivo del tratamiento
Prevenir el rechazo con inmunosupresión de por vida, equilibrada frente al riesgo de infección y cáncer; si ocurre, revertirlo pronto para conservar la función del injerto.
Tratamiento
- Médico
- Inmunosupresión de mantenimiento, en general un inhibidor de calcineurina (tacrolimus o ciclosporina) más un antiproliferativo (micofenolato o azatioprina), con o sin corticoides; los inhibidores de mTOR y el belatacept son alternativas.
- Agudo
- El rechazo celular agudo se trata con pulsos de corticoides intravenosos en dosis altas y, si no responde, con anticuerpos que depletan linfocitos T (globulina antitimocítica).
- Procedimiento
- El rechazo mediado por anticuerpos puede tratarse con plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa, a veces con terapia anti-CD20. El rechazo hiperagudo no es reversible y exige retirar el injerto.
- Seguimiento
- Enfermería y seguimiento: horario estricto de los inmunosupresores, niveles valle, peso diario, diuresis y presión arterial, tendencia de la creatinina, y vigilancia de infecciones y efectos adversos (hiperglucemia, temblor, hiperpotasemia).
- Estilo de vida
- Educación del paciente sobre adherencia, evitar fármacos que interactúan y algunos alimentos (como la toronja), protección solar y revisión de la piel, y no recibir vacunas de virus vivos.
Fármacos para esta enfermedad
Complicaciones
- Pérdida del injerto y regreso a diálisis
- Infecciones oportunistas por la inmunosupresión (CMV, virus BK, Pneumocystis, hongos)
- Trastorno linfoproliferativo postrasplante (a menudo asociado al VEB) y cáncer de piel
- Toxicidad farmacológica: nefrotoxicidad, diabetes de nueva aparición postrasplante, hipertensión, dislipidemia
- Enfermedad cardiovascular, la principal causa de muerte con injerto funcionante
Pronóstico
La mayoría de los episodios de rechazo celular agudo responden al tratamiento. El rechazo mediado por anticuerpos y el crónico responden peor y son las principales causas de pérdida tardía del injerto. La supervivencia del injerto es mayor con donante vivo, buena compatibilidad HLA y adherencia constante.
Prevención
- Compatibilidad ABO y HLA y prueba cruzada negativa antes del trasplante
- Inmunosupresión de inducción en el momento de la cirugía en receptores de mayor riesgo
- Adherencia de por vida a la inmunosupresión de mantenimiento con control de niveles
Póngase a prueba
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¿Qué causa el rechazo hiperagudo del trasplante renal?
Anticuerpos preformados del receptor (ABO o anti-HLA) que se unen al endotelio del injerto en minutos, activan el complemento y trombosan los vasos.
¿Cuál es la prueba de referencia para confirmar el rechazo del trasplante renal?
La biopsia del injerto graduada con la clasificación de Banff.
¿Qué hallazgo histológico define el rechazo agudo mediado por linfocitos T?
Infiltrado linfocitario intersticial con tubulitis (linfocitos que invaden el epitelio tubular).
¿Cuál es el tratamiento de primera línea del rechazo celular agudo?
Pulsos de corticoides intravenosos en dosis altas; anticuerpos depletores de linfocitos T si es corticorresistente.
¿Cuál es la principal causa prevenible de rechazo tardío del injerto?
La falta de adherencia a la inmunosupresión de mantenimiento.
Enfermedades relacionadas
- Enfermedad renal crónica
- Lesión renal aguda
- Infección por citomegalovirus
- Enfermedad renal diabética
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
- Linfoma no Hodgkin
- Pielonefritis aguda
- Hiperpotasemia
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Transplant rejection: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Kidney Transplant (NIDDK (National Institutes of Health), 2024).
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