Secuencia rápida de inducción e intubación

Qué es

La secuencia rápida de inducción e intubación es la técnica que se usa cuando el contenido gástrico puede regurgitarse y aspirarse, como en la cirugía de urgencia, la obstrucción intestinal, el embarazo avanzado, el trauma o el paciente que no ha cumplido el ayuno. Tras una preoxigenación completa, se administran un inductor y un bloqueador neuromuscular de acción rápida uno inmediatamente después del otro, y la tráquea se intuba en cuanto los músculos se relajan, para que el tiempo entre la pérdida de los reflejos de la vía aérea y un tubo con balón inflado sea el más corto posible. En la forma clásica no se dan respiraciones con mascarilla en ese intervalo, para no insuflar gas al estómago, y se aplica presión cricoidea para comprimir el esófago superior. La práctica actual es más flexible: se permite una ventilación suave con mascarilla a baja presión en pacientes que de otro modo se desaturarían, y la presión cricoidea, cuyo beneficio no está demostrado, se suelta si empeora la visión o la ventilación. El inductor se elige según la circulación del paciente (en el choque se suelen preferir el etomidato o la ketamina), y el bloqueador neuromuscular es la succinilcolina o el rocuronio a dosis de intubación, que el sugammadex puede revertir.

Indicaciones

• Pacientes que no han cumplido el ayuno o que necesitan cirugía de urgencia.
• Obstrucción intestinal, íleo, sangrado digestivo alto o estómago distendido.
• Embarazo desde la mitad de la gestación y el posparto inmediato.
• Reflujo sintomático, hernia hiatal, gastroparesia (por ejemplo diabetes de larga evolución) o acalasia.
• Trauma, dolor u opioides, que retrasan el vaciamiento gástrico, y la mayoría de las intubaciones de urgencia fuera del quirófano.

Contraindicaciones y precauciones

• Vía aérea difícil prevista en la que perder la respiración espontánea es peligroso: considerar la intubación despierto.
• Contraindicaciones de la succinilcolina: hiperpotasemia, quemaduras, aplastamiento o denervación después del primer día, enfermedad neuromuscular, antecedente personal o familiar de hipertermia maligna.
• Choque: reanimar antes de inducir y tener listo un vasopresor; reducir el inductor y preferir agentes estables.
• Hipertensión intracraneal o enfermedad aórtica: atenuar la respuesta presora, por ejemplo con un opioide.
• Presión cricoidea: evitarla si se sospecha lesión cervical o laríngea, y soltarla si el paciente vomita.

Equipo y preparación

• Dos equipos de succión funcionando con cánula rígida, y el paciente en una camilla que se pueda inclinar.
• Inductor, bloqueador neuromuscular, vasopresor y sugammadex preparados, rotulados y verificados.
• Laringoscopios (directo y de video), tubos, bujía, estilete y dispositivo supraglótico para rescate.
• Monitorización completa con capnografía con onda y una vía venosa funcionando.
• Un asistente entrenado para la presión cricoidea y un plan de falla dicho en voz alta.

Paso a paso (y por qué)

1. Preparar equipo, medicamentos y equipo humano, y decir en voz alta el plan de intubación fallida — en apnea no hay tiempo para improvisar.
2. Vaciar el estómago con sonda nasogástrica si hay obstrucción — menos líquido en el estómago es menos para aspirar.
3. Preoxigenar semisentado hasta un oxígeno espirado cercano al 90%, con oxígeno nasal — hay pocas ventilaciones, la reserva debe estar llena.
4. Optimizar la circulación con líquidos y un vasopresor listo — la inducción y la presión positiva bajan la presión arterial.
5. Aplicar la presión cricoidea cuando el paciente pierde la conciencia, si se usa — busca comprimir el esófago contra la vértebra.
6. Administrar el inductor y de inmediato el bloqueador neuromuscular — un intervalo corto acorta el tiempo sin vía aérea protegida.
7. Evitar ventilar con mascarilla salvo que caiga la saturación, y entonces ventilar suave a baja presión — así entra menos gas al estómago.
8. Intubar con el paciente relajado, inflar el balón y confirmar con capnografía — solo entonces la vía aérea está protegida.
9. Soltar la presión cricoidea tras confirmar e iniciar la sedación — la parálisis dura más que el inductor y puede haber despertar.

Los dos bloqueadores neuromusculares de la secuencia rápida

Complicaciones

• Aspiración de contenido gástrico, con neumonitis o neumonía.
• Hipotensión o paro cardiaco tras la inducción, sobre todo en choque, sepsis o hipovolemia.
• Hipoxemia e intubación fallida, agravadas por la ventilación limitada con mascarilla; seguir el plan de vía aérea difícil.
• Efectos de la succinilcolina: hiperpotasemia, bradicardia (sobre todo en niños o con una segunda dosis), mialgias, hipertermia maligna.
• Despertar con parálisis cuando se retrasa la sedación tras un bloqueador neuromuscular de acción larga.
• Presión cricoidea que deforma la laringe y empeora la visión o la ventilación.

Siguiente paso

• Iniciar sedación y analgesia en cuanto se confirma el tubo, y controlar la presión arterial con frecuencia.
• Colocar una sonda gástrica para descomprimir el estómago si no se hizo antes.
• Si hubo aspiración, aspirar la tráquea antes de ventilar, vigilar la oxigenación y tomar una radiografía de tórax.
• Pedir ayuda al primer intento fallido; si falla la oxigenación, despertar al paciente o pasar a dispositivos de rescate.
• Reportar las reacciones adversas y remitir a estudio la sospecha de hipertermia maligna o de anafilaxia.

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• Ventilación con bolsa-mascarilla

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Contenido educativo; no reemplaza la formación supervisada, los protocolos de su institución ni la decisión del anestesiólogo o del intensivista. No contiene dosis ni parámetros de ventilación o infusión.

Fuentes: Tracheal Rapid Sequence Intubation (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2022); Tracheal Intubation Medications (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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