Estenosis subglótica
Estrechamiento de la vía aérea justo debajo de las cuerdas vocales, dentro del anillo cricoideo. Congénita o tras intubación, causa estridor y falta de aire.
Qué es
La estenosis subglótica es un estrechamiento de la vía aérea en la subglotis, el segmento por debajo de las cuerdas vocales rodeado por el cartílago cricoides, el único anillo cartilaginoso completo de la vía aérea. Puede ser congénita o adquirida, con mayor frecuencia después de una intubación endotraqueal prolongada.
A quién afecta
La mayoría de los casos son adquiridos. La intubación prolongada en cuidados intensivos neonatales es la causa principal en niños, y hoy la condición es menos frecuente gracias a un mejor cuidado del tubo. En adultos predominan la lesión por intubación y por traqueostomía; la estenosis subglótica idiopática afecta sobre todo a mujeres. En recién nacidos a término se considera estrechado un diámetro subglótico menor de 4 mm (3 mm en prematuros).
Causas
- Intubación endotraqueal prolongada o traumática, tubos demasiado grandes y traqueostomía alta
- Congénita: canalización incompleta de la laringe o cricoides malformado
- Enfermedad autoinmune: granulomatosis con poliangitis, policondritis recidivante, sarcoidosis
- Idiopática (sobre todo en mujeres), reflujo, trauma, quemaduras, infecciones y radiación
Factores de riesgo
- Prematuridad e intubación neonatal prolongada
- Intubaciones repetidas y movimiento del tubo
- Infección o reflujo durante la intubación
- Síndrome de Down (vía aérea más pequeña)
- Granulomatosis con poliangitis
Fisiopatología
Como el cricoides es un anillo completo y rígido, el edema de la mucosa solo puede estrechar la luz hacia adentro. La presión del tubo causa isquemia, ulceración y pericondritis; la cicatrización con tejido de granulación y fibrosis deja una cicatriz que estrecha la vía aérea. La resistencia al flujo aumenta de forma marcada con pequeñas reducciones del diámetro, por lo que un edema leve durante un resfriado puede causar una obstrucción importante.
Clasificación
- Congénita (membranosa o cartilaginosa) o adquirida
- Grado de Cotton-Myer según el porcentaje de luz obstruida: I hasta 50%, II 51 a 70%, III 71 a 99%, IV sin luz detectable
- Según la longitud y el compromiso de la glotis o la tráquea
Síntomas y signos
- Estridor bifásico o respiración ruidosa
- Falta de aire con el esfuerzo, que aumenta con el tiempo
- Episodios recurrentes o prolongados parecidos al crup en un niño
- Fracaso de la extubación en un recién nacido
- Tos crónica y dificultad para eliminar secreciones; en adultos se confunde a menudo con asma
Diagnóstico
- Clínico
- Antecedente de intubación, prematuridad o enfermedad autoinmune con estridor bifásico o falta de aire progresiva con el esfuerzo que no responde al tratamiento del asma.
- Pruebas
- La laringoscopia y la broncoscopia bajo anestesia son el estándar de referencia: miden la vía aérea con tubos endotraqueales, dan el grado de Cotton-Myer y buscan otras lesiones. Las curvas flujo-volumen muestran una obstrucción fija de la vía aérea superior (aplanamiento de las ramas inspiratoria y espiratoria). ANCA y otras pruebas autoinmunes cuando no hay una causa clara.
- Imágenes
- La TC de cuello y vía aérea, con reconstrucción 3D, mide la longitud y el diámetro del estrechamiento; las radiografías de vía aérea pueden mostrar el estrechamiento en niños.
Diagnóstico diferencial
- Crup (agudo y autolimitado)
- Laringomalacia y traqueomalacia
- Hemangioma subglótico
- Papilomatosis respiratoria recurrente
- Asma, parálisis de cuerdas vocales y cuerpo extraño aspirado
Objetivo del tratamiento
Asegurar y ampliar la vía aérea, permitir la decanulación o evitar la traqueostomía, proteger la voz y tratar la causa (reflujo, enfermedad autoinmune) para prevenir la recurrencia.
Tratamiento
- Seguimiento
- La estenosis leve (grado I y algunos grado II) puede observarse, ya que la vía aérea crece en los niños; tratar el reflujo y cualquier enfermedad autoinmune; remitir a un equipo de vía aérea toda estenosis sintomática.
- Procedimiento
- Tratamiento endoscópico: dilatación con balón, incisión de la cicatriz con láser o instrumento frío e inyección local de corticoides, sobre todo en estenosis delgadas, cortas y tempranas; a menudo se repite.
- Quirúrgico
- Cirugía abierta en la estenosis grave o larga: reconstrucción laringotraqueal con injertos de cartílago o resección cricotraqueal con anastomosis.
- Agudo
- Dificultad respiratoria aguda: oxígeno, epinefrina nebulizada y corticoides para el edema, y una vía aérea segura (intubación con un tubo más pequeño o traqueostomía) por personal experto.
Complicaciones
- Obstrucción aguda de la vía aérea durante infecciones respiratorias
- Dependencia de la traqueostomía y sus problemas (obstrucción de la cánula, decanulación accidental)
- Cambios de la voz y de la deglución después de la cirugía
- Reestenosis
- Retraso del lenguaje en niños con traqueostomía prolongada
Pronóstico
La estenosis leve suele mejorar con el crecimiento del niño. La mayoría de los niños con estenosis grave logra una vía aérea segura y el retiro de la traqueostomía tras la reconstrucción, aunque pueden necesitar varios procedimientos. La estenosis idiopática del adulto tiende a recurrir y a menudo requiere dilataciones repetidas.
Prevención
- Tubos endotraqueales del tamaño adecuado, control de la presión del manguito y fijación del tubo
- Intubación lo más corta posible y revisión temprana de las intubaciones prolongadas
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Por qué la subglotis es especialmente propensa al estrechamiento?
Está rodeada por el cartílago cricoides, el único anillo cartilaginoso completo de la vía aérea, de modo que el edema solo puede estrechar la luz.
¿Cuál es la causa más común de estenosis subglótica adquirida en niños?
La intubación endotraqueal prolongada, a menudo en cuidados intensivos neonatales.
¿Qué sistema de gradación se usa y qué significa el grado III?
El sistema de Cotton-Myer; el grado III corresponde a una obstrucción del 71 al 99% de la luz.
¿Qué muestra la curva flujo-volumen en la estenosis subglótica?
Una obstrucción fija de la vía aérea superior, con aplanamiento de las ramas inspiratoria y espiratoria.
¿Qué enfermedad sistémica debe considerarse en un adulto con estenosis subglótica sin causa aparente?
La granulomatosis con poliangitis.
En habilidades clínicas
Conexiones
Información educativa, no es consejo médico. Ante un síntoma, consulte a un profesional de la salud.
Fuentes: Subglottic Stenosis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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