Sténose sous-glottique
Rétrécissement des voies aériennes juste sous les cordes vocales, dans l'anneau cricoïdien. Congénital ou après intubation, il cause stridor et essoufflement.
Ce que c'est
La sténose sous-glottique est un rétrécissement des voies aériennes dans la sous-glotte, segment situé sous les cordes vocales et entouré par le cartilage cricoïde, seul anneau cartilagineux complet des voies aériennes. Elle peut être congénitale ou acquise, le plus souvent après une intubation endotrachéale prolongée.
Qui est touché
La plupart des cas sont acquis. L'intubation prolongée en réanimation néonatale en est la principale cause chez l'enfant, et l'affection est aujourd'hui moins fréquente grâce à de meilleurs soins de la sonde. Chez l'adulte prédominent les lésions d'intubation et de trachéotomie ; la sténose sous-glottique idiopathique touche surtout les femmes. Chez le nouveau-né à terme, un diamètre sous-glottique inférieur à 4 mm (3 mm chez le prématuré) est considéré comme rétréci.
Causes
- Intubation endotrachéale prolongée ou traumatique, sondes trop grosses et trachéotomie haute
- Congénitale : canalisation incomplète du larynx ou cricoïde malformé
- Maladies auto-immunes : granulomatose avec polyangéite, polychondrite atrophiante, sarcoïdose
- Idiopathique (surtout chez la femme), reflux, traumatisme, brûlures, infections et radiothérapie
Facteurs de risque
- Prématurité et intubation néonatale prolongée
- Intubations répétées et mobilisation de la sonde
- Infection ou reflux pendant l'intubation
- Trisomie 21 (voies aériennes plus petites)
- Granulomatose avec polyangéite
Physiopathologie
Le cricoïde étant un anneau complet et rigide, l'œdème muqueux ne peut que réduire la lumière vers l'intérieur. La pression de la sonde provoque ischémie, ulcération et périchondrite ; la cicatrisation par tissu de granulation et fibrose laisse une cicatrice qui rétrécit les voies aériennes. La résistance à l'écoulement de l'air augmente fortement pour de petites réductions du diamètre, si bien qu'un léger œdème lors d'un rhume peut causer une obstruction importante.
Classification
- Congénitale (membraneuse ou cartilagineuse) ou acquise
- Grade de Cotton-Myer selon le pourcentage de lumière obstruée : I jusqu'à 50 %, II 51 à 70 %, III 71 à 99 %, IV aucune lumière détectable
- Selon la longueur et l'atteinte de la glotte ou de la trachée
Symptômes et signes
- Stridor biphasique ou respiration bruyante
- Essoufflement à l'effort, croissant avec le temps
- Épisodes récidivants ou prolongés évoquant une laryngite chez l'enfant
- Échec d'extubation chez un nouveau-né
- Toux chronique et difficulté à évacuer les sécrétions ; chez l'adulte, souvent prise à tort pour un asthme
Diagnostic
- Clinique
- Antécédent d'intubation, de prématurité ou de maladie auto-immune avec stridor biphasique ou essoufflement d'effort progressif ne répondant pas au traitement de l'asthme.
- Examens
- La laryngoscopie et la bronchoscopie sous anesthésie sont l'examen de référence : elles calibrent les voies aériennes avec des sondes d'intubation, donnent le grade de Cotton-Myer et recherchent d'autres lésions. La courbe débit-volume montre une obstruction fixe des voies aériennes supérieures (aplatissement des branches inspiratoire et expiratoire). ANCA et autres examens auto-immuns si aucune cause n'est évidente.
- Imagerie
- Le scanner du cou et des voies aériennes, avec reconstruction 3D, mesure la longueur et le diamètre du rétrécissement ; chez l'enfant, les radiographies des voies aériennes peuvent montrer le rétrécissement.
Diagnostic différentiel
- Laryngite aiguë (croup, aiguë et spontanément résolutive)
- Laryngomalacie et trachéomalacie
- Hémangiome sous-glottique
- Papillomatose respiratoire récurrente
- Asthme, paralysie des cordes vocales et corps étranger inhalé
Objectif du traitement
Sécuriser et élargir les voies aériennes, permettre la décanulation ou éviter la trachéotomie, préserver la voix et traiter la cause (reflux, maladie auto-immune) pour prévenir les récidives.
Traitement
- Suivi
- Une sténose légère (grade I et certains grades II) peut être surveillée, car les voies aériennes grandissent avec l'enfant ; traiter le reflux et toute maladie auto-immune ; adresser toute sténose symptomatique à une équipe spécialisée des voies aériennes.
- Geste
- Traitement endoscopique : dilatation au ballonnet, incision de la cicatrice au laser ou à l'instrument froid et injection locale de corticoïde, surtout pour les sténoses fines, courtes et récentes ; souvent répété.
- Chirurgical
- Chirurgie ouverte pour les sténoses sévères ou longues : laryngotrachéoplastie avec greffes cartilagineuses ou résection crico-trachéale avec anastomose.
- Phase aiguë
- Détresse respiratoire aiguë : oxygène, épinéphrine (adrénaline) nébulisée et corticoïdes contre l'œdème, et voies aériennes sécurisées (intubation avec une sonde plus petite ou trachéotomie) par une équipe expérimentée.
Complications
- Obstruction aiguë des voies aériennes lors des infections respiratoires
- Dépendance à la trachéotomie et ses problèmes (obstruction de la canule, décanulation accidentelle)
- Troubles de la voix et de la déglutition après chirurgie
- Resténose
- Retard de langage chez l'enfant trachéotomisé au long cours
Pronostic
La sténose légère s'améliore souvent avec la croissance de l'enfant. La plupart des enfants ayant une sténose sévère obtiennent des voies aériennes sûres et l'ablation de la trachéotomie après reconstruction, parfois au prix de plusieurs interventions. La sténose idiopathique de l'adulte tend à récidiver et nécessite souvent des dilatations répétées.
Prévention
- Sondes d'intubation de taille adaptée, contrôle de la pression du ballonnet et fixation de la sonde
- Intubation la plus courte possible et réévaluation précoce des intubations prolongées
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Pourquoi la sous-glotte est-elle particulièrement exposée au rétrécissement ?
Elle est entourée par le cartilage cricoïde, seul anneau cartilagineux complet des voies aériennes, si bien que l'œdème ne peut que réduire la lumière.
Quelle est la cause la plus fréquente de sténose sous-glottique acquise chez l'enfant ?
L'intubation endotrachéale prolongée, souvent en réanimation néonatale.
Quelle classification utilise-t-on et que signifie le grade III ?
La classification de Cotton-Myer ; le grade III correspond à une obstruction de 71 à 99 % de la lumière.
Que montre la courbe débit-volume dans la sténose sous-glottique ?
Une obstruction fixe des voies aériennes supérieures, avec aplatissement des branches inspiratoire et expiratoire.
Quelle maladie systémique évoquer chez un adulte ayant une sténose sous-glottique inexpliquée ?
La granulomatose avec polyangéite.
Maladies associées
- Laryngite aiguë sous-glottique (croup, laryngotrachéobronchite)
- Laryngomalacie
- Papillomatose respiratoire récurrente
- Granulomatose avec polyangéite
- Reflux gastro-œsophagien (RGO)
- Paralysie d'un pli vocal (lésion du nerf laryngé récurrent)
- Asthme
- Trisomie 21 (syndrome de Down)
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Subglottic Stenosis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.