Estenose subglótica

O que é

A estenose subglótica é um estreitamento da via aérea na subglote, o segmento abaixo das pregas vocais circundado pela cartilagem cricoide, o único anel cartilaginoso completo da via aérea. Pode ser congênita ou adquirida, mais frequentemente após intubação endotraqueal prolongada.

Quem afeta

A maioria dos casos é adquirida. A intubação prolongada em terapia intensiva neonatal é a principal causa em crianças, e hoje a condição é menos frequente graças a melhores cuidados com o tubo. Em adultos predominam as lesões por intubação e por traqueostomia; a estenose subglótica idiopática afeta sobretudo mulheres. Em recém-nascidos a termo, considera-se estreitado um diâmetro subglótico menor que 4 mm (3 mm em prematuros).

Causas

• Intubação endotraqueal prolongada ou traumática, tubos grandes demais e traqueostomia alta
• Congênita: canalização incompleta da laringe ou cricoide malformada
• Doença autoimune: granulomatose com poliangiite, policondrite recidivante, sarcoidose
• Idiopática (sobretudo em mulheres), refluxo, trauma, queimaduras, infecções e radiação

Fatores de risco

• Prematuridade e intubação neonatal prolongada
• Intubações repetidas e movimentação do tubo
• Infecção ou refluxo durante a intubação
• Síndrome de Down (via aérea menor)
• Granulomatose com poliangiite

Fisiopatologia

Como a cricoide é um anel completo e rígido, o edema da mucosa só pode estreitar a luz para dentro. A pressão do tubo causa isquemia, ulceração e pericondrite; a cicatrização com tecido de granulação e fibrose deixa uma cicatriz que estreita a via aérea. A resistência ao fluxo aumenta muito com pequenas reduções do diâmetro, de modo que um edema leve durante um resfriado pode causar obstrução importante.

Classificação

• Congênita (membranosa ou cartilaginosa) ou adquirida
• Grau de Cotton-Myer pela porcentagem da luz obstruída: I até 50%, II 51 a 70%, III 71 a 99%, IV sem luz detectável
• Pela extensão e pelo acometimento da glote ou da traqueia

Sintomas e sinais

• Estridor bifásico ou respiração ruidosa
• Falta de ar aos esforços, que aumenta com o tempo
• Episódios recorrentes ou prolongados semelhantes ao crupe em uma criança
• Falha de extubação em um recém-nascido
• Tosse crônica e dificuldade para eliminar secreções; em adultos, é frequentemente confundida com asma

Diagnóstico

Clínico

História de intubação, prematuridade ou doença autoimune com estridor bifásico ou falta de ar progressiva aos esforços que não responde ao tratamento da asma.

Exames

A laringoscopia e a broncoscopia sob anestesia são o padrão-ouro: medem a via aérea com tubos endotraqueais, fornecem o grau de Cotton-Myer e procuram outras lesões. As curvas fluxo-volume mostram obstrução fixa da via aérea superior (achatamento das alças inspiratória e expiratória). ANCA e outros exames autoimunes quando não há causa clara.

Imagem

A TC do pescoço e da via aérea, com reconstrução 3D, mede a extensão e o diâmetro do estreitamento; radiografias da via aérea podem mostrar o estreitamento em crianças.

Diagnóstico diferencial

• Crupe (agudo e autolimitado)
• Laringomalácia e traqueomalácia
• Hemangioma subglótico
• Papilomatose respiratória recorrente
• Asma, paralisia de pregas vocais e corpo estranho aspirado

Objetivo do tratamento

Garantir e ampliar a via aérea, permitir a decanulação ou evitar a traqueostomia, proteger a voz e tratar a causa (refluxo, doença autoimune) para prevenir a recidiva.

Tratamento

Acompanhamento

A estenose leve (grau I e alguns grau II) pode ser observada, pois a via aérea cresce nas crianças; tratar o refluxo e qualquer doença autoimune; encaminhar a uma equipe de via aérea toda estenose sintomática.

Procedimento

Tratamento endoscópico: dilatação com balão, incisão da cicatriz com laser ou instrumento frio e injeção local de corticoide, sobretudo em estenoses finas, curtas e precoces; muitas vezes repetido.

Cirúrgico

Cirurgia aberta na estenose grave ou longa: reconstrução laringotraqueal com enxertos de cartilagem ou ressecção cricotraqueal com anastomose.

Fase aguda

Desconforto respiratório agudo: oxigênio, epinefrina nebulizada e corticoides para o edema, e via aérea segura (intubação com tubo menor ou traqueostomia) por equipe experiente.

Complicações

• Obstrução aguda da via aérea durante infecções respiratórias
• Dependência de traqueostomia e seus problemas (obstrução da cânula, decanulação acidental)
• Alterações da voz e da deglutição após a cirurgia
• Reestenose
• Atraso da fala em crianças com traqueostomia prolongada

Prognóstico

A estenose leve costuma melhorar com o crescimento da criança. A maioria das crianças com estenose grave obtém via aérea segura e retirada da traqueostomia após a reconstrução, embora possam ser necessários vários procedimentos. A estenose idiopática do adulto tende a recidivar e muitas vezes exige dilatações repetidas.

Prevenção

• Tubos endotraqueais de tamanho adequado, controle da pressão do balonete e fixação do tubo
• Intubação pelo menor tempo possível e revisão precoce das intubações prolongadas

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Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Subglottic Stenosis (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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