Otitis externa necrotizante (maligna)
Infección grave del conducto auditivo que invade el hueso de la base del cráneo, sobre todo en mayores con diabetes. No es cáncer, pero puede ser mortal.
Qué es
Infección agresiva del conducto auditivo externo que se extiende al hueso temporal y a la base del cráneo como una osteomielitis. «Maligna» describe su evolución, no un cáncer; puede comprometer pares craneales, senos venosos y el cerebro.
A quién afecta
Es rara. Se presenta sobre todo en adultos mayores con diabetes mellitus y en personas con VIH, quimioterapia u otra inmunosupresión. Con el número creciente de personas con diabetes en Colombia, debe sospecharse en todo paciente diabético con una infección de oído grave que no mejora.
Causas
- Pseudomonas aeruginosa en la mayoría de los casos
- Con menos frecuencia Staphylococcus aureus (incluido SARM) y otros gramnegativos
- Hongos (Aspergillus, Candida), sobre todo en inmunosuprimidos
- Extensión desde el piso del conducto por las fisuras naturales del cartílago hacia la base del cráneo
Factores de riesgo
- Diabetes mellitus, sobre todo mal controlada
- Edad avanzada
- Inmunosupresión: VIH, quimioterapia, trasplante, corticoides
- Trauma del conducto, como lavados o instrumentación
- Radioterapia de cabeza y cuello
Clasificación
- Limitada al conducto auditivo y los tejidos blandos vecinos
- Osteomielitis de la base del cráneo
- Con parálisis de pares craneales (primero el facial, luego glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso)
- Con extensión intracraneal: trombosis de senos venosos, meningitis, absceso
Síntomas y signos
- Otalgia intensa y persistente, a menudo peor de noche y desproporcionada para los hallazgos
- Otorrea purulenta
- Tejido de granulación en el piso del conducto, en la unión osteocartilaginosa
- Cefalea y dolor en la articulación temporomandibular
- Hipoacusia y sensación de oído tapado
- Con frecuencia no hay fiebre
Diagnóstico
- Clínico
- Se sospecha ante otalgia intensa y tejido de granulación en el piso del conducto en una persona diabética o inmunosuprimida. El examen incluye los pares craneales, en especial el nervio facial.
- Pruebas
- VSG y PCR elevadas (útiles para seguir la respuesta); glucemia y HbA1c; cultivo de la secreción o de tejido profundo antes de los antibióticos cuando sea posible; biopsia del tejido de granulación para descartar carcinoma escamocelular.
- Imágenes
- La TC de hueso temporal muestra la erosión ósea; la RM muestra la extensión a tejidos blandos e intracraneal. La gammagrafía ósea con tecnecio es sensible en fases tempranas; la gammagrafía con galio o con leucocitos marcados ayuda a seguir la actividad.
Diagnóstico diferencial
- Otitis externa aguda grave
- Carcinoma escamocelular del conducto auditivo
- Colesteatoma del conducto externo
- Mastoiditis
- Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, granulomatosis con poliangitis)
Tratamiento
- Agudo
- Hospitalización, control estricto de la glucemia y remisión a otorrinolaringología e infectología; se toman muestras para cultivo antes de los antibióticos cuando sea posible.
- Médico
- Antibióticos sistémicos antipseudomonas prolongados (una fluoroquinolona como ciprofloxacina, o un betalactámico antipseudomonas), guiados por cultivo, durante al menos seis semanas; antifúngicos si la causa es micótica.
- Médico
- Limpieza regular del conducto y gotas antibióticas tópicas como complemento.
- Quirúrgico
- Desbridamiento quirúrgico del hueso necrótico o drenaje de abscesos en casos seleccionados; biopsia para descartar malignidad.
- Procedimiento
- A veces se usa oxigenoterapia hiperbárica como complemento en la enfermedad refractaria.
- Seguimiento
- Seguimiento con los síntomas, la VSG o la PCR y estudios de imagen funcional para decidir cuándo suspender los antibióticos; puede recaer meses después.
Complicaciones
- Parálisis facial y de pares craneales bajos
- Trombosis del seno sigmoide o lateral
- Meningitis y absceso cerebral
- Hipoacusia
- Muerte, sobre todo con varias neuropatías craneales o extensión intracraneal
Pronóstico
Con diagnóstico temprano y antibióticos prolongados, la mayoría de los pacientes se cura y la mortalidad ha bajado mucho. Las parálisis de pares craneales, la extensión intracraneal y la infección por hongos empeoran el pronóstico; puede haber recaídas.
Póngase a prueba
Piense la respuesta y toque la pregunta para verla.
¿Qué microorganismo causa la mayoría de los casos de otitis externa necrotizante?
Pseudomonas aeruginosa.
¿Cuál es el paciente típico?
Un adulto mayor con diabetes mellitus, o una persona inmunosuprimida, con otalgia intensa y tejido de granulación en el conducto auditivo.
¿Qué par craneal se afecta primero con más frecuencia?
El nervio facial (VII), en el agujero estilomastoideo.
¿Por qué se biopsia el tejido de granulación?
Para descartar un carcinoma escamocelular del conducto auditivo, que puede verse parecido.
¿Qué marcadores de laboratorio se usan para seguir la respuesta al tratamiento?
La VSG y la PCR.
Por qué ocurre
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Conexiones
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Fuentes: Necrotizing (Malignant) Otitis Externa (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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