Otite externa necrosante (maligna)
Infecção grave do meato acústico que invade o osso da base do crânio, sobretudo em idosos com diabetes. Não é câncer, mas pode matar sem tratamento longo.
O que é
Infecção agressiva do meato acústico externo que se estende ao osso temporal e à base do crânio como osteomielite. «Maligna» descreve a evolução, não um câncer; pode acometer nervos cranianos, seios venosos e o encéfalo.
Quem afeta
É rara. Ocorre sobretudo em idosos com diabetes mellitus e em pessoas com HIV, quimioterapia ou outra imunossupressão. Com o número crescente de pessoas com diabetes na Colômbia, deve ser suspeitada em todo paciente diabético com infecção de ouvido grave que não melhora.
Causas
- Pseudomonas aeruginosa na maioria dos casos
- Menos frequentemente Staphylococcus aureus (incluindo MRSA) e outros gram-negativos
- Fungos (Aspergillus, Candida), sobretudo em imunossuprimidos
- Extensão a partir do assoalho do meato pelas fissuras naturais da cartilagem até a base do crânio
Fatores de risco
- Diabetes mellitus, sobretudo mal controlado
- Idade avançada
- Imunossupressão: HIV, quimioterapia, transplante, corticosteroides
- Trauma do meato, como lavagens ou instrumentação
- Radioterapia de cabeça e pescoço
Classificação
- Limitada ao meato acústico e aos tecidos moles vizinhos
- Osteomielite da base do crânio
- Com paralisia de nervos cranianos (primeiro o facial, depois glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso)
- Com extensão intracraniana: trombose de seios venosos, meningite, abscesso
Sintomas e sinais
- Otalgia intensa e persistente, muitas vezes pior à noite e desproporcional aos achados
- Otorreia purulenta
- Tecido de granulação no assoalho do meato, na junção osteocartilaginosa
- Cefaleia e dor na articulação temporomandibular
- Perda auditiva e sensação de ouvido tampado
- Febre frequentemente ausente
Diagnóstico
- Clínico
- Suspeita-se diante de otalgia intensa e tecido de granulação no assoalho do meato em pessoa diabética ou imunossuprimida. O exame inclui os nervos cranianos, em especial o nervo facial.
- Exames
- VHS e PCR elevadas (úteis para acompanhar a resposta); glicemia e HbA1c; cultura da secreção ou de tecido profundo antes dos antibióticos quando possível; biópsia do tecido de granulação para descartar carcinoma espinocelular.
- Imagem
- A TC de osso temporal mostra a erosão óssea; a RM mostra a extensão para partes moles e intracraniana. A cintilografia óssea com tecnécio é sensível no início; a cintilografia com gálio ou leucócitos marcados ajuda a acompanhar a atividade.
Diagnóstico diferencial
- Otite externa aguda grave
- Carcinoma espinocelular do meato acústico
- Colesteatoma do meato externo
- Mastoidite
- Doenças granulomatosas (tuberculose, granulomatose com poliangiite)
Tratamento
- Fase aguda
- Internação, controle glicêmico rigoroso e encaminhamento à otorrinolaringologia e à infectologia; colhem-se amostras para cultura antes dos antibióticos quando possível.
- Clínico
- Antibióticos sistêmicos antipseudomonas prolongados (uma fluoroquinolona como ciprofloxacino, ou um betalactâmico antipseudomonas), guiados por cultura, por pelo menos seis semanas; antifúngicos na doença fúngica.
- Clínico
- Limpeza regular do meato e gotas antibióticas tópicas como complemento.
- Cirúrgico
- Desbridamento cirúrgico do osso necrótico ou drenagem de abscessos em casos selecionados; biópsia para descartar malignidade.
- Procedimento
- A oxigenoterapia hiperbárica às vezes é usada como complemento na doença refratária.
- Acompanhamento
- Seguimento com sintomas, VHS ou PCR e exames de imagem funcional para decidir quando suspender os antibióticos; pode haver recidiva meses depois.
Complicações
- Paralisia facial e de nervos cranianos baixos
- Trombose do seio sigmoide ou lateral
- Meningite e abscesso cerebral
- Perda auditiva
- Morte, sobretudo com várias neuropatias cranianas ou extensão intracraniana
Prognóstico
Com diagnóstico precoce e antibióticos prolongados, a maioria dos pacientes se cura, e a mortalidade caiu muito. Paralisias de nervos cranianos, extensão intracraniana e infecção fúngica pioram o prognóstico; recidivas são possíveis.
Teste seus conhecimentos
Pense na resposta e toque na pergunta para vê-la.
Que microrganismo causa a maioria dos casos de otite externa necrosante?
Pseudomonas aeruginosa.
Qual é o paciente típico?
Um idoso com diabetes mellitus, ou uma pessoa imunossuprimida, com otalgia intensa e tecido de granulação no meato acústico.
Que nervo craniano é acometido primeiro com mais frequência?
O nervo facial (VII), no forame estilomastóideo.
Por que se faz biópsia do tecido de granulação?
Para descartar carcinoma espinocelular do meato acústico, que pode ter aspecto semelhante.
Que marcadores laboratoriais são usados para acompanhar a resposta ao tratamento?
VHS e PCR.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Necrotizing (Malignant) Otitis Externa (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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