Agammaglobulinémie liée à l'X (maladie de Bruton)

Ce que c'est

Déficit immunitaire humoral primitif dû à des mutations de la tyrosine kinase de Bruton (BTK), qui bloque le développement des lymphocytes B au stade pré-B. Les garçons atteints n'ont presque pas de lymphocytes B circulants et des taux très bas de toutes les classes d'immunoglobulines.

Qui est touché

Rare : environ 1 naissance vivante sur 200 000, presque exclusivement chez les garçons. Les symptômes débutent généralement entre 6 et 12 mois. En Amérique latine, les registres de la Société latino-américaine des immunodéficiences montrent que de nombreux cas sont diagnostiqués des années après les premières infections.

Causes

• Mutations du gène BTK sur le chromosome X
• Récessive liée à l'X : les mères conductrices la transmettent à la moitié de leurs fils
• Environ la moitié des patients n'ont pas d'antécédent familial (mutation nouvelle)

Facteurs de risque

• Sexe masculin
• Frères ou apparentés masculins du côté maternel ayant des infections récidivantes ou des décès précoces par infection
• Mère connue comme conductrice

Physiopathologie

Sans BTK, les cellules pré-B de la moelle osseuse ne peuvent pas mûrir : il n'y a ni lymphocytes B matures, ni plasmocytes, ni anticorps. L'immunité T est intacte. Le nouveau-né est protégé par les IgG maternelles ayant traversé le placenta ; lorsqu'elles diminuent après environ six mois, apparaissent les infections à bactéries encapsulées (pneumocoque, Haemophilus influenzae), à entérovirus et à Giardia. Les tissus lymphoïdes dépendants des lymphocytes B (amygdales, follicules des nœuds lymphatiques) sont minuscules ou absents.

Symptômes et signes

• Otites moyennes, sinusites et pneumonies bactériennes récidivantes à partir d'environ 6 mois
• Infections à bactéries encapsulées (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)
• Amygdales et ganglions absents ou très petits malgré des infections répétées
• Diarrhée chronique et malabsorption, souvent dues à Giardia
• Retard de croissance staturo-pondérale
• Infection à entérovirus sévère ou chronique (méningo-encéphalite), et poliomyélite vaccinale avec le vaccin polio oral

Diagnostic

Clinique

Suspectée chez un garçon présentant des infections bactériennes récidivantes débutant après les premiers mois de vie, des apparentés masculins atteints du côté maternel et un tissu lymphoïde pauvre à l'examen.

Examens

Les immunoglobulines sériques montrent des IgG, IgA et IgM très basses (à interpréter selon les normes pour l'âge) ; réponses vaccinales absentes. La cytométrie en flux montre des lymphocytes B CD19+ inférieurs à 2 % avec des lymphocytes T normaux. Confirmation par l'absence de protéine BTK ou le séquençage du gène BTK ; recherche du statut de conductrice chez la mère.

Imagerie

Imagerie thoracique ou scanner pour les pneumonies et la dilatation des bronches ; imagerie des sinus si indiquée. Une radiographie du cou de profil peut montrer l'absence de tissu adénoïdien.

Diagnostic différentiel

• Hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson (lymphocytes B présents, récupération spontanée)
• Déficit immunitaire commun variable (début plus tardif, lymphocytes B généralement présents)
• Déficit immunitaire combiné sévère (défaut des lymphocytes T, infections opportunistes, début plus précoce)
• Perte secondaire d'anticorps (syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dénutrition)

Objectif du traitement

Remplacer à vie les anticorps manquants, prévenir et traiter tôt les infections, et protéger les poumons de la dilatation des bronches.

Traitement

Médical

Substitution en immunoglobulines à vie, par voie intraveineuse ou sous-cutanée, ajustée au taux résiduel d'IgG et aux infections.

Médical

Antibiotiques rapides pour chaque infection bactérienne ; antibioprophylaxie chez certains patients ayant des infections récidivantes ou une dilatation des bronches.

Suivi

Surveillance régulière de la fonction respiratoire et de l'imagerie thoracique, des taux résiduels d'IgG, de la croissance et d'un carnet des infections ; éviter les vaccins vivants (entre autres le vaccin polio oral) chez le patient.

Mode de vie

Kinésithérapie respiratoire en cas de dilatation des bronches, hygiène des mains et conseil génétique pour la famille.

Complications

• Dilatation des bronches et maladie pulmonaire chronique
• Méningo-encéphalite chronique à entérovirus
• Poliomyélite paralytique vaccinale
• Sepsis et méningite bactérienne
• Diarrhée chronique et dénutrition

Pronostic

Avec un diagnostic précoce et une substitution régulière en immunoglobulines, la plupart des patients atteignent l'âge adulte avec une bonne qualité de vie. Le pronostic dépend de la prévention des lésions pulmonaires avant le diagnostic ; l'infection chronique à entérovirus est de mauvais pronostic.

Prévention

• Recherche du statut de conductrice et conseil génétique pour les mères et les apparentées
• Dépistage des nouveau-nés garçons à risque avant l'administration de vaccins vivants

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Maladies associées

• Otite moyenne aiguë
• Rhinosinusite aiguë
• Pneumonie aiguë communautaire
• Bronchectasies (dilatation des bronches)
• Giardiose
• Méningite bactérienne
• Syndrome de DiGeorge (syndrome de délétion 22q11.2)
• Syndrome de Wiskott-Aldrich
• Granulomatose septique chronique

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: X-linked agammaglobulinemia: MedlinePlus Genetics (MedlinePlus, US National Library of Medicine, 2026); About Primary Immunodeficiency (PI) (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2026).

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