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Coma myxœdémateux

Le coma myxœdémateux est la forme la plus grave d'hypothyroïdie, qui menace la vie, avec température basse, respiration ralentie et confusion.

Mis à jour

Ce que c'est

Hypothyroïdie sévère décompensée avec altération de l'état mental, hypothermie et défaillance de plusieurs systèmes d'organes. Malgré son nom, de nombreux patients ne sont pas dans le coma ; c'est une urgence médicale.

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Qui est touché

Rare. Il touche surtout des femmes âgées avec une hypothyroïdie ancienne non traitée ou insuffisamment traitée, généralement pendant les mois froids et après un événement déclenchant. La mortalité est élevée.

Causes

  • Hypothyroïdie primaire ancienne (thyroïdite auto-immune de Hashimoto, après thyroïdectomie ou iode radioactif), rarement hypothyroïdie centrale
  • Facteur déclenchant : infection, surtout pneumonie ou infection urinaire
  • Exposition au froid
  • Sédatifs, opioïdes, anesthésie ou autres médicaments dépresseurs du système nerveux central
  • AVC, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, hémorragie digestive ou traumatisme
  • Arrêt de l'hormonothérapie thyroïdienne substitutive

Facteurs de risque

  • Âge avancé et sexe féminin
  • Hypothyroïdie non traitée ou mauvaise observance
  • Hiver ou environnement froid
  • Hospitalisation avec utilisation de sédatifs

Physiopathologie

Le déficit sévère en hormones thyroïdiennes ralentit le métabolisme et la thermogenèse, déprime la commande respiratoire et le cœur, et réduit la clairance de l'eau libre. Un stress rompt cet équilibre fragile : hypothermie, hypoventilation avec rétention de dioxyde de carbone, bradycardie, hyponatrémie et hypoglycémie s'ensuivent et aggravent l'état mental.

Symptômes et signes

  • Confusion, léthargie, stupeur ou coma
  • Hypothermie, souvent sans frissons
  • Bradycardie, hypotension et respiration lente et superficielle
  • Peau sèche, œdème ne prenant pas le godet du visage et des mains, cheveux fins, macroglossie
  • Relâchement retardé des réflexes ostéotendineux ; une cicatrice de thyroïdectomie peut mettre sur la voie

Diagnostic

Clinique
Évoqué chez un patient hypotherme et somnolent présentant des signes ou des antécédents d'hypothyroïdie. Un score diagnostique existe, mais le traitement débute sur la suspicion clinique dès les prélèvements effectués.
Examens
TSH très élevée avec T4 libre basse dans l'hypothyroïdie primaire (la TSH peut être basse ou normale dans les formes centrales). Gaz du sang artériel avec hypercapnie, hyponatrémie, hypoglycémie, créatine kinase élevée ; cortisol prélevé avant les corticoïdes ; hémocultures et prélèvements à la recherche d'une infection.
Imagerie
Radiographie thoracique à la recherche d'une pneumonie ou d'un épanchement péricardique ; échocardiographie pour l'épanchement ; TDM cérébrale lorsqu'une autre cause de coma doit être exclue.

Diagnostic différentiel

  • Sepsis
  • Hypothermie par exposition environnementale
  • Insuffisance surrénalienne aiguë
  • AVC ou autre lésion cérébrale structurelle
  • Surdosage en sédatifs ou en opioïdes

Objectif du traitement

Substituer l'hormone thyroïdienne, couvrir une éventuelle insuffisance surrénalienne, soutenir la respiration, la circulation et la température, et traiter le facteur déclenchant.

Traitement

Médical
Hormone thyroïdienne par voie intraveineuse (lévothyroxine, parfois associée à la liothyronine), ajustée avec prudence chez les patients âgés et les cardiaques.
Médical
Glucocorticoïdes par voie intraveineuse jusqu'à exclusion d'une insuffisance surrénalienne associée.
Phase aiguë
Soins de réanimation : protection des voies aériennes et ventilation mécanique si nécessaire, réchauffement passif, remplissage prudent, correction de l'hyponatrémie et de l'hypoglycémie, antibiothérapie probabiliste en cas de suspicion d'infection.
Suivi
Température centrale, rythme cardiaque, gaz du sang, natrémie et glycémie ; les soins infirmiers portent sur les voies aériennes, le réchauffement lent, la prévention des escarres et l'évitement des sédatifs.

Complications

  • Insuffisance respiratoire
  • Choc et arythmies, surtout lorsque l'hormone est substituée trop vite
  • Hyponatrémie sévère avec convulsions
  • Épanchement péricardique et, rarement, tamponnade
  • Décès

Pronostic

La mortalité est élevée, surtout chez les patients âgés avec hypothermie sévère, conscience altérée ou cardiopathie. Les survivants ont besoin d'une hormonothérapie thyroïdienne substitutive et d'un suivi à vie.

Prévention

  • Diagnostic et substitution adéquate de l'hypothyroïdie
  • Prudence avec les sédatifs et les opioïdes chez les patients hypothyroïdiens

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Pourquoi donne-t-on des glucocorticoïdes avec l'hormone thyroïdienne dans le coma myxœdémateux ?

Une insuffisance surrénalienne associée est possible, et l'hormone thyroïdienne augmente la clairance du cortisol et pourrait déclencher une insuffisance surrénalienne aiguë.

Comment prend-on en charge l'hypothermie dans le coma myxœdémateux ?

Par réchauffement passif (couvertures, pièce chaude) ; le réchauffement externe actif peut provoquer une vasodilatation et un collapsus.

Quel trouble électrolytique est typique du coma myxœdémateux ?

L'hyponatrémie, par diminution de la clairance de l'eau libre.

Quel est le facteur déclenchant le plus fréquent du coma myxœdémateux ?

L'infection, surtout la pneumonie, souvent associée à une exposition au froid ou à des sédatifs.

En sémiologie

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Hypothyroidism (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2024); Myxedema Coma (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.