Coma mixedematoso
O coma mixedematoso é a forma mais grave e potencialmente fatal da tireoide hipoativa, com temperatura baixa, respiração lenta e confusão.
O que é
Hipotireoidismo grave descompensado com alteração do estado mental, hipotermia e falência de vários sistemas orgânicos. Apesar do nome, muitos pacientes não estão em coma; é uma emergência médica.
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Quem afeta
Raro. Afeta sobretudo mulheres idosas com hipotireoidismo de longa data não tratado ou subtratado, em geral nos meses frios e após um evento desencadeante. A mortalidade é alta.
Causas
- Hipotireoidismo primário de longa data (tireoidite autoimune de Hashimoto, pós-tireoidectomia ou pós-radioiodo), raramente hipotireoidismo central
- Desencadeante: infecção, sobretudo pneumonia ou infecção urinária
- Exposição ao frio
- Sedativos, opioides, anestesia ou outros medicamentos que deprimem o cérebro
- AVC, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, hemorragia digestiva ou trauma
- Suspensão da reposição de hormônio tireoidiano
Fatores de risco
- Idade avançada e sexo feminino
- Hipotireoidismo não tratado ou com baixa adesão
- Inverno ou ambiente frio
- Internação hospitalar com uso de sedativos
Fisiopatologia
A falta grave de hormônio tireoidiano retarda o metabolismo e a termogênese, deprime o estímulo respiratório e o coração e reduz a depuração de água livre. Um estressor rompe esse equilíbrio frágil: seguem-se hipotermia, hipoventilação com retenção de dióxido de carbono, bradicardia, hiponatremia e hipoglicemia, que pioram o estado mental.
Sintomas e sinais
- Confusão, letargia, estupor ou coma
- Hipotermia, muitas vezes sem calafrios
- Bradicardia, hipotensão e respiração lenta e superficial
- Pele seca, edema sem cacifo da face e das mãos, cabelos finos, macroglossia
- Relaxamento lento dos reflexos tendinosos; uma cicatriz de tireoidectomia pode dar a pista
Diagnóstico
- Clínico
- Suspeitado em paciente hipotérmico e sonolento com sinais ou história de hipotireoidismo. Existe um escore diagnóstico, mas o tratamento começa pela suspeita clínica assim que o sangue é colhido.
- Exames
- TSH muito elevado com T4 livre baixo no hipotireoidismo primário (o TSH pode estar baixo ou normal nas formas centrais). Gasometria arterial com hipercapnia, hiponatremia, hipoglicemia, creatinoquinase elevada; cortisol colhido antes dos corticoides; culturas para pesquisar infecção.
- Imagem
- Radiografia de tórax para pneumonia ou derrame pericárdico; ecocardiograma para o derrame; TC de crânio quando é preciso excluir outra causa de coma.
Diagnóstico diferencial
- Sepse
- Hipotermia por exposição ambiental
- Crise adrenal
- AVC ou outra lesão cerebral estrutural
- Superdosagem de sedativos ou opioides
Objetivo do tratamento
Repor o hormônio tireoidiano, cobrir uma possível insuficiência adrenal, dar suporte à respiração, à circulação e à temperatura e tratar o desencadeante.
Tratamento
- Clínico
- Hormônio tireoidiano intravenoso (levotiroxina, às vezes com liotironina), ajustado com cuidado em idosos e cardiopatas.
- Clínico
- Glicocorticoides intravenosos até que se descarte insuficiência adrenal coexistente.
- Fase aguda
- Suporte em terapia intensiva: proteção da via aérea e ventilação mecânica se necessário, reaquecimento passivo, fluidos com cautela, correção da hiponatremia e da hipoglicemia, antibióticos empíricos quando há suspeita de infecção.
- Acompanhamento
- Temperatura central, ritmo cardíaco, gasometria, sódio e glicose; a enfermagem foca na via aérea, no reaquecimento lento, na prevenção de lesões por pressão e em evitar sedativos.
Complicações
- Insuficiência respiratória
- Choque e arritmias, sobretudo quando o hormônio é reposto rápido demais
- Hiponatremia grave com convulsões
- Derrame pericárdico e, raramente, tamponamento
- Morte
Prognóstico
A mortalidade é alta, sobretudo em idosos com hipotermia grave, rebaixamento da consciência ou cardiopatia. Os sobreviventes precisam de reposição de hormônio tireoidiano e acompanhamento por toda a vida.
Prevenção
- Diagnóstico e reposição adequada do hipotireoidismo
- Cautela com sedativos e opioides em pacientes hipotireóideos
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Por que se dão glicocorticoides junto com o hormônio tireoidiano no coma mixedematoso?
Pode haver insuficiência adrenal coexistente, e o hormônio tireoidiano aumenta a depuração do cortisol e poderia precipitar uma crise adrenal.
Como se maneja a hipotermia no coma mixedematoso?
Com reaquecimento passivo (cobertores, ambiente aquecido); o reaquecimento externo ativo pode causar vasodilatação e colapso.
Qual distúrbio eletrolítico é típico do coma mixedematoso?
Hiponatremia, pela menor depuração de água livre.
Qual é o desencadeante mais comum do coma mixedematoso?
Infecção, sobretudo pneumonia, muitas vezes com exposição ao frio ou uso de sedativos.
Na semiologia
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Hypothyroidism (MedlinePlus Medical Encyclopedia (U.S. National Library of Medicine), 2024); Myxedema Coma (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023).
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