Déchirures périnéales obstétricales et lésions du sphincter anal !

Les déchirures périnéales de l'accouchement vaginal sont classées du 1er au 4e degré ; celles des 3e et 4e degrés atteignent le sphincter anal.

Mis à jour 2026-10-29

Structures concernées

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Ce que c'est

Déchirures du périnée et du vagin lors de l'accouchement par voie vaginale, classées du premier au quatrième degré. Les déchirures des troisième et quatrième degrés intéressent le sphincter anal et sont appelées lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA ; OASIS en anglais).

Qui est touché

Un traumatisme périnéal survient dans la plupart des accouchements par voie vaginale, surtout lors du premier. Les lésions sphinctériennes sont moins fréquentes mais constituent une cause majeure d'incontinence anale chez la femme ; beaucoup passent inaperçues si l'anus n'est pas examiné après l'accouchement.

Causes

Étirement et déchirure du périnée lors du dégagement de la tête et des épaules du bébé
Extension d'une épisiotomie, en particulier médiane
Dégagement rapide ou non contrôlé de la tête

Facteurs de risque

Premier accouchement par voie vaginale
Extraction instrumentale, surtout par forceps
Gros bébé (macrosomie)
Variété postérieure (occipito-sacrée)
Phase d'expulsion prolongée
Dystocie des épaules
Épisiotomie médiane
Corps périnéal court

Physiopathologie

Le corps périnéal réunit le muscle bulbospongieux, les muscles transverses superficiels du périnée et le sphincter externe de l'anus. Une déchirure dépassant la peau et les muscles peut rompre les sphincters externe et interne de l'anus et, dans les cas les plus graves, la muqueuse anale et rectale. Une lésion sphinctérienne méconnue ou mal cicatrisée affaiblit la fermeture anale et peut entraîner une incontinence ou une fistule.

Classification

Premier degré : épithélium vaginal ou peau périnéale uniquement
Deuxième degré : muscles du périnée, sans atteinte du sphincter anal
Troisième degré 3a : moins de la moitié de l'épaisseur du sphincter externe de l'anus déchirée
Troisième degré 3b : plus de la moitié du sphincter externe de l'anus déchirée
Troisième degré 3c : sphincters externe et interne de l'anus déchirés
Quatrième degré : complexe sphinctérien anal et muqueuse anorectale déchirés

Symptômes et signes

Déchirure périnéale visible et saignement après l'accouchement par voie vaginale
Douleur et œdème du périnée
Plus tard : incontinence anale aux gaz, aux selles liquides ou solides, ou urgences fécales
Dyspareunie ou gêne périnéale
Émission de gaz ou de selles par le vagin (fistule rectovaginale)

Diagnostic

Clinique: Inspection systématique du vagin et du périnée et toucher rectal après chaque accouchement par voie vaginale, avant la suture, pour classer la déchirure et rechercher une lésion sphinctérienne.
Examens: Manométrie anorectale chez les femmes symptomatiques après réparation, pour mesurer la fonction sphinctérienne.
Imagerie: Échographie endoanale pour évaluer l'intégrité sphinctérienne chez les femmes symptomatiques après réparation ou en vue de futurs accouchements.

Diagnostic différentiel

Hématome vulvaire ou vaginal
Déchirure du col (source de saignement)
Incontinence anale ou hémorroïdes préexistantes
Fistule rectovaginale d'une autre cause (maladie de Crohn, infection)

Objectif du traitement

Reconnaître et réparer correctement chaque déchirure au moment de l'accouchement, en particulier les lésions sphinctériennes, pour prévenir l'infection, la douleur, l'incontinence et la fistule.

Traitement

Conservateur: Les petites déchirures du premier degré bien affrontées et non hémorragiques peuvent ne pas être suturées ; les déchirures du deuxième degré sont réparées plan par plan, habituellement en salle de naissance.
Chirurgical: Les déchirures des troisième et quatrième degrés sont réparées par un praticien expérimenté au bloc opératoire, avec un bon éclairage et une anesthésie : d'abord la muqueuse, puis le sphincter interne et le sphincter externe (par chevauchement ou bord à bord), puis le périnée.
Médical: Antibiotiques à large spectre après réparation sphinctérienne, émollients fécaux ou laxatifs, et antalgiques.
Rééducation: Rééducation périnéale (kinésithérapie du plancher pelvien) après une lésion sphinctérienne.
Suivi: Suivi spécialisé après une lésion sphinctérienne pour évaluer les symptômes, avec examens si besoin, et conseil sur le mode d'accouchement ultérieur.

Complications

Douleur périnéale et dyspareunie
Infection ou désunion de la plaie
Incontinence anale aux gaz ou aux selles
Fistule rectovaginale
Détresse psychologique et retentissement sur les accouchements ultérieurs

Pronostic

La plupart des déchirures périnéales cicatrisent bien. Après une lésion sphinctérienne reconnue et correctement réparée, la plupart des femmes sont continentes, mais une minorité garde des symptômes durables ; une lésion méconnue a une évolution plus défavorable.

Prévention

Dégagement lent et contrôlé de la tête avec protection manuelle du périnée
Usage restrictif de l'épisiotomie et, si nécessaire, incision médiolatérale plutôt que médiane
Épisiotomie médiolatérale lors des extractions instrumentales lorsqu'elle est indiquée
Massage périnéal prénatal selon certaines recommandations
Compresses chaudes pendant la phase d'expulsion

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Qu'est-ce qui définit une déchirure périnéale du troisième degré ?

Une déchirure atteignant le complexe sphinctérien anal : 3a moins de la moitié du sphincter externe, 3b plus de la moitié, 3c atteinte également du sphincter interne.

Qu'est-ce qui définit une déchirure périnéale du quatrième degré ?

Une lésion du complexe sphinctérien anal associée à une atteinte de la muqueuse anale ou rectale.

Quel examen doit suivre chaque accouchement par voie vaginale pour ne pas méconnaître une déchirure sphinctérienne ?

L'inspection du périnée associée à un toucher rectal avant la suture.

Quel mode d'accouchement comporte le risque le plus élevé de lésion du sphincter anal ?

L'extraction instrumentale, surtout par forceps, de même que le premier accouchement et les gros bébés.

Quelle orientation d'épisiotomie est associée à moins de lésions sphinctériennes ?

L'épisiotomie médiolatérale ; une incision médiane s'étend plus facilement au sphincter.

Maladies associées

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Obstetric Perineal Lacerations (StatPearls (NCBI Bookshelf), 2024).

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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.

Sphincter externe de l'anus mis en évidence sur le modèle 3D de Durgical