Déshydratation de l'enfant (maladie diarrhéique aiguë)

Ce que c'est

Perte d'eau et d'électrolytes chez l'enfant, le plus souvent due à une diarrhée aiguë avec ou sans vomissements. Sa gravité est évaluée au lit du patient (pas de déshydratation, déshydratation modérée ou sévère), et ce degré détermine le plan de réhydratation (A, B ou C dans la stratégie OMS/AIEPI).

Qui est touché

La maladie diarrhéique aiguë reste une cause majeure de décès chez l'enfant de moins de cinq ans dans le monde, et la plupart de ces décès sont dus à la déshydratation. En Colombie et en Amérique latine, c'est un motif fréquent de consultation, avec un risque accru là où manquent l'eau potable, l'assainissement ou la vaccination contre le rotavirus, et chez les enfants dénutris. La stratégie AIEPI (PCIME, prise en charge intégrée des maladies de l'enfant) est le cadre national d'évaluation et de traitement en soins primaires.

Causes

• Gastro-entérite virale, surtout à rotavirus et norovirus
• Infection bactérienne (par ex. Escherichia coli diarrhéigènes, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio cholerae)
• Parasites comme Giardia et Cryptosporidium
• Pertes supplémentaires par vomissements, fièvre et polypnée, avec apports oraux insuffisants

Facteurs de risque

• Âge inférieur à un an (renouvellement de l'eau corporelle et surface corporelle relative plus élevés)
• Dénutrition et faible poids de naissance
• Absence d'accès à l'eau potable, assainissement et hygiène insuffisants
• Absence d'allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois
• Vaccination incomplète (rotavirus, rougeole)
• Incapacité à boire ou vomissements persistants

Physiopathologie

L'infection de la muqueuse de l'intestin grêle provoque une sécrétion de chlore et d'eau dans la lumière et une diminution de l'absorption, de sorte que les pertes fécales dépassent les apports. Le volume extracellulaire diminue en premier, réduisant la perfusion de la peau, des reins et du cerveau ; le rein retient le sodium et l'eau et la diurèse baisse. Des pertes non corrigées conduisent au choc hypovolémique, à une acidose métabolique par perte de bicarbonates et mauvaise perfusion, et à des troubles du sodium ou du potassium. La réhydratation orale fonctionne car le cotransport sodium–glucose du jéjunum reste intact et entraîne l'eau avec lui.

Classification

• Pas de déshydratation : signes insuffisants pour les autres degrés (plan A, liquides à domicile)
• Déshydratation modérée : au moins deux signes parmi agitation ou irritabilité, yeux enfoncés, boit avidement, pli cutané s'effaçant lentement (plan B, réhydratation orale supervisée)
• Déshydratation sévère : au moins deux signes parmi léthargie ou inconscience, yeux enfoncés, incapable de boire ou boit mal, pli cutané s'effaçant très lentement (plan C, liquides intraveineux)
• Selon la natrémie : isonatrémique (la plus fréquente), hyponatrémique ou hypernatrémique

Symptômes et signes

• Diarrhée, souvent avec vomissements et fièvre
• Soif et boit avidement en cas de déshydratation modérée
• Bouche et langue sèches, absence de larmes lors des pleurs
• Yeux enfoncés et, chez le nourrisson, fontanelle antérieure déprimée
• Moins de couches mouillées ou urines rares et foncées
• Agitation et irritabilité, évoluant vers la léthargie
• Pli cutané qui s'efface lentement ; extrémités froides et temps de recoloration capillaire allongé dans les formes sévères

Diagnostic

Clinique

Évaluation au lit selon les signes AIEPI/OMS : état général, yeux, soif et capacité à boire, pli cutané, plus temps de recoloration capillaire, pouls, fontanelle, diurèse et poids (la perte de poids aiguë estime le déficit). Rechercher du sang dans les selles, une dénutrition et d'autres infections.

Examens

Inutiles en l'absence de déshydratation ou en cas de déshydratation modérée. En cas de déshydratation sévère, de traitement IV ou de tableau incertain : natrémie, kaliémie, glycémie, bicarbonates ou gaz du sang, urée et créatinine. Examens des selles seulement en cas de dysenterie, d'épidémie ou de diarrhée persistante.

Imagerie

Inutile. Échographie ou radiographie de l'abdomen seulement si une cause chirurgicale (invagination intestinale, occlusion, appendicite) est suspectée.

Diagnostic différentiel

• Abdomen chirurgical : invagination intestinale, appendicite ou occlusion intestinale
• Sepsis, méningite ou infection urinaire se présentant avec des vomissements
• Acidocétose diabétique
• Dengue avec fuite plasmatique
• Insuffisance surrénalienne ou hyperplasie congénitale des surrénales avec perte de sel chez le nourrisson

Objectif du traitement

Compenser le déficit existant, suivre les pertes fécales en cours et poursuivre l'alimentation, en utilisant la voie orale chaque fois que possible et les liquides intraveineux seulement en cas de déshydratation sévère ou d'échec de la réhydratation orale.

Traitement

Phase aiguë

Plan A (pas de déshydratation) : liquides supplémentaires et soluté de réhydratation orale à domicile après chaque selle liquide, poursuite de l'allaitement et de l'alimentation habituelle, zinc, et enseignement des signes de danger aux personnes qui s'occupent de l'enfant.

Médical

Plan B (déshydratation modérée) : soluté de réhydratation orale à osmolarité réduite donné par petites gorgées fréquentes pendant environ quatre heures sous surveillance, puis réévaluation ; réhydratation par sonde nasogastrique si l'enfant ne peut pas boire mais n'est pas en choc.

Phase aiguë

Plan C (déshydratation sévère ou choc) : cristalloïde isotonique intraveineux rapide (Ringer lactate ou sérum physiologique) en bolus, avec réévaluation après chacun, puis soluté oral dès que l'enfant peut boire.

Médical

Une supplémentation en zinc pendant 10 à 14 jours raccourcit et atténue l'épisode ; antibiotiques seulement en cas de dysenterie ou de suspicion de choléra ; les antidiarrhéiques et les ralentisseurs du transit ne sont pas utilisés chez l'enfant ; les antiémétiques comme l'ondansétron peuvent faciliter la prise orale dans certains cas.

Suivi

Priorités infirmières : poids à l'admission et quotidien, entrées et sorties (pesée des couches), signes vitaux et temps de recoloration capillaire, niveau de conscience, peau et muqueuses, site de perfusion, électrolytes sous perfusion, et éducation des personnes qui s'occupent de l'enfant sur la préparation du soluté oral et l'hygiène des mains.

Complications

• Choc hypovolémique et décès
• Insuffisance rénale aiguë (fonctionnelle)
• Hypernatrémie ou hyponatrémie, avec convulsions ; œdème cérébral si l'hypernatrémie est corrigée trop vite
• Hypokaliémie et acidose métabolique
• Dénutrition et cassure de la courbe de croissance en cas d'épisodes répétés

Pronostic

Avec une réhydratation orale ou intraveineuse rapide, presque tous les enfants guérissent en quelques jours. Les décès se concentrent chez les nourrissons, les enfants dénutris et ceux qui arrivent tard aux soins ou en état de choc.

Prévention

• Allaitement maternel exclusif pendant six mois
• Vaccination contre le rotavirus et la rougeole
• Eau potable, assainissement et lavage des mains au savon
• Réhydratation orale précoce à domicile dès le début de la diarrhée

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

En sémiologie

• État d'hydratation : signes de déshydratation
• Temps de recoloration capillaire
• Signes vitaux chez l'enfant : leur évolution avec l'âge
• Déshydratation et surcharge hydrique

Maladies associées

• Gastro-entérite aiguë (virale)
• Choc hypovolémique
• Insuffisance rénale aiguë
• Dengue
• Sepsis et choc septique

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Diarrhoeal disease (World Health Organization, 2024); Dehydration: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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