Desidratação em crianças (doença diarreica aguda)

O que é

Perda de água corporal e eletrólitos em uma criança, mais frequentemente por diarreia aguda com ou sem vômitos. Sua gravidade é classificada à beira do leito (sem desidratação, com algum grau de desidratação ou desidratação grave), e o grau define o plano de reidratação (A, B ou C na estratégia OMS/AIEPI).

Quem afeta

A doença diarreica aguda continua sendo uma das principais causas de morte em menores de cinco anos no mundo, e a maioria dessas mortes decorre da desidratação. Na Colômbia e na América Latina é motivo frequente de consulta, com maior risco onde faltam água segura, saneamento ou vacinação contra rotavírus, e em crianças desnutridas. A estratégia AIEPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, AIDPI no Brasil) é o marco nacional para avaliá-la e tratá-la na atenção primária.

Causas

• Gastroenterite viral, principalmente rotavírus e norovírus
• Infecção bacteriana (p. ex. Escherichia coli diarreiogênica, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio cholerae)
• Parasitas como Giardia e Cryptosporidium
• Perdas adicionais por vômitos, febre e respiração rápida, com baixa ingestão oral

Fatores de risco

• Idade abaixo de um ano (maior renovação de água corporal e maior superfície corporal)
• Desnutrição e baixo peso ao nascer
• Falta de acesso a água segura, saneamento e higiene precários
• Ausência de aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses
• Vacinação incompleta (rotavírus, sarampo)
• Incapacidade de beber ou vômitos persistentes

Fisiopatologia

A infecção da mucosa do intestino delgado causa secreção de cloreto e água para a luz e redução da absorção, de modo que as perdas fecais superam a ingestão. O volume extracelular cai primeiro, reduzindo a perfusão da pele, dos rins e do cérebro; o rim retém sódio e água e o débito urinário diminui. Perdas não corrigidas levam a choque hipovolêmico, acidose metabólica por perda de bicarbonato e má perfusão, e distúrbios de sódio ou potássio. A reidratação oral funciona porque o cotransporte sódio–glicose no jejuno permanece íntegro e arrasta água consigo.

Classificação

• Sem desidratação: sinais insuficientes para os outros graus (Plano A, líquidos em casa)
• Algum grau de desidratação: dois ou mais entre inquietação ou irritabilidade, olhos fundos, bebe avidamente, sinal da prega que desaparece lentamente (Plano B, reidratação oral supervisionada)
• Desidratação grave: dois ou mais entre letargia ou inconsciência, olhos fundos, não consegue beber ou bebe mal, sinal da prega que desaparece muito lentamente (Plano C, líquidos intravenosos)
• Pelo sódio: isonatrêmica (a mais comum), hiponatrêmica ou hipernatrêmica

Sintomas e sinais

• Diarreia, frequentemente com vômitos e febre
• Sede e ingestão ávida na desidratação moderada
• Boca e língua secas, ausência de lágrimas ao chorar
• Olhos fundos e, em lactentes, fontanela anterior deprimida
• Menos fraldas molhadas ou urina escura e escassa
• Inquietação e irritabilidade, evoluindo para letargia
• Sinal da prega que desaparece lentamente; extremidades frias e enchimento capilar prolongado quando grave

Diagnóstico

Clínico

Classificação à beira do leito com os sinais da AIEPI/OMS: estado geral, olhos, sede e capacidade de beber, e sinal da prega, além de enchimento capilar, pulso, fontanela, débito urinário e peso (a perda aguda de peso estima o déficit). Procurar sangue nas fezes, desnutrição e outras infecções.

Exames

Não são necessários sem desidratação ou com algum grau de desidratação. Na desidratação grave, na terapia intravenosa ou em quadro pouco claro: sódio, potássio, glicose, bicarbonato ou gasometria, ureia e creatinina séricos. Exames de fezes apenas na disenteria, em surtos ou na diarreia persistente.

Imagem

Não é necessária. Ultrassonografia ou radiografia de abdome apenas se houver suspeita de causa cirúrgica (intussuscepção, obstrução, apendicite).

Diagnóstico diferencial

• Abdome cirúrgico: intussuscepção, apendicite ou obstrução intestinal
• Sepse, meningite ou infecção urinária que se apresentam com vômitos
• Cetoacidose diabética
• Dengue com extravasamento plasmático
• Insuficiência adrenal ou hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal em lactentes

Objetivo do tratamento

Repor o déficit existente, acompanhar as perdas fecais contínuas e manter a alimentação, usando a via oral sempre que possível e líquidos intravenosos apenas na desidratação grave ou na falha da reidratação oral.

Tratamento

Fase aguda

Plano A (sem desidratação): líquidos extras e solução de reidratação oral em casa após cada evacuação líquida, manutenção do aleitamento materno e da dieta habitual, zinco e orientação dos cuidadores sobre os sinais de perigo.

Clínico

Plano B (algum grau de desidratação): solução de reidratação oral de baixa osmolaridade em goles pequenos e frequentes ao longo de cerca de quatro horas, sob supervisão, e depois reavaliação; reidratação por sonda nasogástrica se a criança não consegue beber, mas não está em choque.

Fase aguda

Plano C (desidratação grave ou choque): cristaloide isotônico intravenoso rápido (Ringer lactato ou soro fisiológico) em bolus, reavaliando após cada um, e depois solução oral assim que a criança conseguir beber.

Clínico

Suplementos de zinco por 10 a 14 dias encurtam e atenuam o episódio; antibióticos apenas na disenteria ou na suspeita de cólera; antidiarreicos e antiperistálticos não são usados em crianças; antieméticos como a ondansetrona podem ajudar a ingestão oral em casos selecionados.

Acompanhamento

Prioridades de enfermagem: peso na admissão e diário, ingestão e eliminação (pesagem de fraldas), sinais vitais e enchimento capilar, nível de consciência, pele e mucosas, local do acesso venoso, eletrólitos durante a terapia intravenosa e orientação dos cuidadores sobre o preparo da solução oral e a higiene das mãos.

Complicações

• Choque hipovolêmico e morte
• Lesão renal aguda (pré-renal)
• Hipernatremia ou hiponatremia, com convulsões; edema cerebral se a hipernatremia for corrigida rápido demais
• Hipopotassemia e acidose metabólica
• Desnutrição e déficit de crescimento com episódios repetidos

Prognóstico

Com reidratação oral ou intravenosa oportuna, quase todas as crianças se recuperam em poucos dias. As mortes se concentram em lactentes, crianças desnutridas e naquelas que chegam ao atendimento tardiamente ou em choque.

Prevenção

• Aleitamento materno exclusivo por seis meses
• Vacinação contra rotavírus e sarampo
• Água potável segura, saneamento e lavagem das mãos com sabão
• Reidratação oral precoce em casa no início da diarreia

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Na semiologia

• Estado de hidratação: sinais de desidratação
• Tempo de enchimento capilar
• Sinais vitais em crianças: como mudam com a idade
• Desidratação e sobrecarga de volume

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Diarrhoeal disease (World Health Organization, 2024); Dehydration: MedlinePlus Medical Encyclopedia (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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