Insuffisance cervicale

Ce que c'est

Dilatation indolore du col au deuxième trimestre, sans contractions ni travail, qui conduit à une protrusion des membranes et à la perte de la grossesse ou à une naissance très prématurée. On l'appelle aussi béance cervico-isthmique.

Qui est touché

Peu fréquente (les estimations varient beaucoup), mais cause importante de pertes récurrentes au deuxième trimestre. Le diagnostic n'est souvent posé qu'après une première perte.

Causes

• Congénitale : anomalies müllériennes, maladies du collagène (p. ex. Ehlers-Danlos)
• Acquise : chirurgie du col comme la conisation, la RAD-AL (LEEP) ou la trachélectomie
• Déchirures profondes du col lors d'accouchements antérieurs
• Dilatations mécaniques répétées du col
• Souvent aucune cause identifiable

Facteurs de risque

• Antécédent de perte indolore au deuxième trimestre ou de naissance très prématurée
• Antécédent de conisation ou de traitement par exérèse d'une dysplasie cervicale
• Malformations utérines
• Grossesse multiple
• Antécédent de traumatisme du col lors d'un accouchement

Physiopathologie

Le col est surtout composé de tissu conjonctif qui reste normalement fermé et ferme jusqu'au terme. Une faiblesse structurelle due à une chirurgie, à un traumatisme ou à un défaut congénital du collagène, souvent associée à une inflammation ou à une maturation précoce, lui permet de se raccourcir et de se dilater sous le poids de la grossesse qui grandit, sans contractions. Les membranes font alors protrusion à travers le col, sont exposées aux bactéries vaginales et peuvent se rompre, ce qui entraîne infection et accouchement.

Classification

• Sur indication anamnestique (une ou plusieurs pertes indolores antérieures au deuxième trimestre)
• Sur indication échographique (col court à l'échographie endovaginale avec antécédents à risque)
• Sur indication de l'examen clinique (dilatation indolore constatée à l'examen au deuxième trimestre)

Symptômes et signes

• Souvent asymptomatique
• Pression ou pesanteur pelvienne
• Pertes vaginales plus abondantes, modification des pertes
• Légères crampes ou douleurs lombaires
• Petits saignements (spotting)

Diagnostic

Clinique

Repose sur un antécédent de perte indolore au deuxième trimestre et sur l'examen au spéculum ou le toucher vaginal montrant un col dilaté avec ou sans protrusion des membranes, en l'absence de contractions, de saignement ou d'infection.

Examens

Dépistage des infections (ECBU, infections vaginales) et, lorsque les membranes sont exposées, recherche d'une infection intra-amniotique avant le cerclage.

Imagerie

Mesure de la longueur du col à l'échographie endovaginale ; un col court (environ 25 mm ou moins) avant 24 semaines, un aspect en entonnoir (funneling) ou des membranes dans le canal soutiennent le diagnostic.

Diagnostic différentiel

• Travail prématuré (contractions présentes)
• Rupture prématurée des membranes avant travail
• Hématome rétroplacentaire
• Infection intra-amniotique (chorioamniotite)
• Polype cervical ou cervicite à l'origine de pertes ou de petits saignements

Objectif du traitement

Maintenir le col fermé et prolonger la grossesse jusqu'à un âge gestationnel viable et plus mature tout en prévenant l'infection.

Traitement

Chirurgical

Cerclage du col : un fil placé autour du col (généralement par voie vaginale, vers la fin du premier trimestre lorsqu'il est indiqué par les antécédents), retiré vers 36–37 semaines ou en cas de travail.

Médical

Progestérone vaginale chez les femmes ayant un col court à l'échographie, pour réduire les naissances prématurées.

Médical

Corticothérapie anténatale et sulfate de magnésium pour la neuroprotection si l'accouchement semble probable à un âge viable mais prématuré.

Suivi

Mesures répétées de la longueur du col à l'échographie endovaginale chez les femmes à risque ; enseigner les signes d'alerte (écoulement de liquide, saignement, contractions, fièvre).

Complications

• Perte de grossesse au deuxième trimestre
• Naissance très prématurée et ses complications néonatales
• Rupture prématurée des membranes et chorioamniotite
• Complications du cerclage : saignement, infection, rupture des membranes, déchirure du col

Pronostic

Avec un cerclage ou une progestérone instaurés à temps chez des femmes sélectionnées, de nombreuses grossesses se poursuivent jusqu'à un âge gestationnel viable. L'affection a tendance à récidiver lors des grossesses suivantes ; une planification et une surveillance précoces sont donc nécessaires.

Prévention

• Limiter les gestes d'exérèse du col à ceux qui sont nécessaires
• Suivi prénatal précoce avec dépistage fondé sur les antécédents
• Dépistage par mesure de la longueur du col chez les femmes à risque

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Maladies associées

• Menace d'accouchement prématuré et naissance prématurée
• Rupture prématurée des membranes (RPM à terme et avant terme)
• Fausse couche (perte de grossesse précoce)
• Chorioamniotite (infection intra-amniotique)
• Grossesse multiple et syndrome transfuseur-transfusé
• Cancer du col de l'utérus

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Cervical Insufficiency (MSD Manual Professional Edition, 2024); Insufficient cervix (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).

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