Insuficiência istmocervical
O colo do útero se abre cedo demais e sem dor no meio da gestação, o que pode causar perda gestacional ou parto muito prematuro.
O que é
Dilatação indolor do colo do útero no segundo trimestre, sem contrações nem trabalho de parto, que leva à protrusão das membranas e à perda da gestação ou a parto muito prematuro. Também é chamada de incompetência cervical.
Quem afeta
Pouco comum (as estimativas variam muito), mas causa importante de perdas recorrentes no segundo trimestre. O diagnóstico muitas vezes só é feito após uma primeira perda.
Causas
- Congênitas: anomalias müllerianas, distúrbios do colágeno (p. ex., Ehlers-Danlos)
- Adquiridas: cirurgias do colo, como conização, cirurgia de alta frequência (CAF/LEEP) ou traquelectomia
- Lacerações cervicais profundas em partos anteriores
- Dilatações mecânicas repetidas do colo
- Muitas vezes sem causa identificável
Fatores de risco
- Perda indolor anterior no segundo trimestre ou parto muito prematuro
- Conização prévia ou tratamento excisional de displasia cervical
- Malformações uterinas
- Gestação múltipla
- Trauma cervical prévio no parto
Fisiopatologia
O colo do útero é composto sobretudo de tecido conjuntivo, que normalmente permanece fechado e firme até o termo. A fraqueza estrutural por cirurgia, trauma ou defeitos congênitos do colágeno, muitas vezes com inflamação ou amadurecimento precoce, permite que ele encurte e dilate sob o peso da gestação em crescimento, sem contrações. As membranas então prolapsam pelo colo, ficam expostas às bactérias vaginais e podem romper-se, levando a infecção e parto.
Classificação
- Indicada pela história (uma ou mais perdas indolores anteriores no segundo trimestre)
- Indicada pela ultrassonografia (colo curto na ultrassonografia transvaginal com história de risco)
- Indicada pelo exame físico (dilatação indolor encontrada no exame no segundo trimestre)
Sintomas e sinais
- Muitas vezes sem sintomas
- Pressão ou peso pélvico
- Aumento ou alteração do corrimento vaginal
- Cólicas leves ou dor lombar
- Pequeno sangramento (spotting)
Diagnóstico
- Clínico
- Baseia-se na história de perda indolor no segundo trimestre e no exame especular ou toque mostrando colo dilatado, com ou sem protrusão das membranas, na ausência de contrações, sangramento ou infecção.
- Exames
- Rastreamento de infecção (urocultura, infecções vaginais) e, quando as membranas estão expostas, avaliação de infecção intra-amniótica antes da cerclagem.
- Imagem
- Medida do comprimento do colo por ultrassonografia transvaginal; colo curto (cerca de 25 mm ou menos) antes de 24 semanas, afunilamento ou membranas no canal apoiam o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
- Trabalho de parto prematuro (com contrações)
- Rotura prematura pré-termo das membranas
- Descolamento prematuro da placenta
- Infecção intra-amniótica (corioamnionite)
- Pólipo cervical ou cervicite causando corrimento ou pequeno sangramento
Objetivo do tratamento
Manter o colo fechado e prolongar a gestação até uma idade gestacional viável e mais madura, prevenindo a infecção.
Tratamento
- Cirúrgico
- Cerclagem cervical: um ponto ao redor do colo (geralmente por via vaginal, por volta do fim do primeiro trimestre quando indicada pela história), retirado com cerca de 36–37 semanas ou no trabalho de parto.
- Clínico
- Progesterona vaginal para mulheres com colo curto detectado na ultrassonografia, para reduzir o parto prematuro.
- Clínico
- Corticosteroides antenatais e sulfato de magnésio para neuroproteção se o parto parecer provável numa idade viável, porém prematura.
- Acompanhamento
- Medidas seriadas do comprimento do colo por via transvaginal em mulheres de risco; orientar sobre os sinais de alerta (perda de líquido, sangramento, contrações, febre).
Complicações
- Perda gestacional no segundo trimestre
- Parto muito prematuro e suas complicações neonatais
- Rotura prematura das membranas e corioamnionite
- Complicações da cerclagem: sangramento, infecção, rotura das membranas, laceração cervical
Prognóstico
Com cerclagem ou progesterona oportunas em mulheres selecionadas, muitas gestações chegam a uma idade gestacional viável. A condição tende a recorrer em gestações posteriores, por isso são necessários planejamento e monitoração precoces.
Prevenção
- Limitar os procedimentos excisionais do colo aos realmente necessários
- Pré-natal precoce com rastreamento baseado na história
- Rastreamento do comprimento do colo em mulheres de risco
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Qual é a apresentação clássica da insuficiência istmocervical?
Dilatação cervical indolor no segundo trimestre, sem contrações, muitas vezes com protrusão das membranas.
Qual é o principal tratamento cirúrgico?
Cerclagem cervical (um ponto ao redor do colo), retirada com cerca de 36–37 semanas.
Qual achado ultrassonográfico sugere risco antes de 24 semanas?
Colo curto na ultrassonografia transvaginal (cerca de 25 mm ou menos), muitas vezes com afunilamento.
Qual é um fator de risco adquirido para insuficiência istmocervical?
Conização prévia ou CAF (LEEP) por displasia cervical.
Qual medicamento é usado para colo curto detectado na ultrassonografia?
Progesterona vaginal.
Conexões
Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.
Fontes: Cervical Insufficiency (MSD Manual Professional Edition, 2024); Insufficient cervix (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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