Grossesse multiple et syndrome transfuseur-transfusé
Grossesse de deux bébés ou plus, avec plus de risques pour la mère et les bébés. Des jumeaux partageant un placenta peuvent se transfuser l'un l'autre.
Ce que c'est
Grossesse comportant plus d'un fœtus. Les jumeaux peuvent être dizygotes (deux ovocytes, toujours bichoriaux) ou monozygotes (un ovocyte qui se divise). La chorionicité, c'est-à-dire le nombre de placentas que partagent les fœtus, compte plus que la zygosité : les jumeaux monochoriaux partagent un placenta avec des anastomoses vasculaires et sont exposés à des complications spécifiques comme le syndrome transfuseur-transfusé (STT).
Qui est touché
Les jumeaux représentent quelques pour cent des naissances. La gémellité monozygote est assez constante dans le monde, tandis que la gémellité dizygote varie selon l'origine ethnique, l'âge maternel et l'assistance médicale à la procréation, dont l'essor a augmenté les taux de naissances multiples dans les villes colombiennes et latino-américaines. Le STT touche environ une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique sur dix.
Causes
- Libération et fécondation de deux ovocytes ou plus (jumeaux dizygotes)
- Division d'un seul embryon (jumeaux monozygotes) ; le moment de la division détermine la chorionicité et l'amnionicité
- Induction de l'ovulation et techniques d'assistance médicale à la procréation
- STT : anastomoses artérioveineuses déséquilibrées à travers un placenta partagé
Facteurs de risque
- Traitement de l'infertilité (induction de l'ovulation, fécondation in vitro)
- Âge maternel supérieur à 30–35 ans
- Antécédents familiaux de jumeaux dizygotes du côté maternel
- Parité élevée
Physiopathologie
L'utérus est surdistendu et la masse placentaire plus importante, ce qui augmente le risque de travail prématuré, de prééclampsie, de diabète gestationnel et d'atonie utérine du post-partum. Chez les jumeaux monochoriaux, des anastomoses placentaires relient les deux circulations. Lorsque le flux à travers les anastomoses profondes artère-veine est déséquilibré, le jumeau donneur devient hypovolémique, oligurique et hypotrophe avec un oligoamnios (« stuck twin »), tandis que le receveur est en surcharge volémique, polyurique, avec hydramnios, cardiomégalie et anasarque possible.
Classification
- Bichoriale biamniotique (deux placentas, deux poches ; risque le plus faible)
- Monochoriale biamniotique (un placenta, deux poches ; risque de STT)
- Monochoriale monoamniotique (une poche ; risque d'enchevêtrement des cordons)
- Jumeaux conjoints (division très tardive)
- Stades I à V de Quintero du STT
Symptômes et signes
- Utérus plus gros que prévu pour le terme
- Nausées et vomissements gravidiques plus intenses
- Davantage de mouvements fœtaux perçus à plusieurs endroits
- Dans le STT : augmentation brutale du volume abdominal, tension ou dyspnée dues à l'hydramnios
Diagnostic
- Clinique
- Suspectée devant un utérus trop gros pour le terme ou deux activités cardiaques fœtales ; confirmée par l'échographie.
- Examens
- Examens prénataux habituels avec un dépistage plus étroit de l'anémie, du diabète gestationnel et de la prééclampsie. L'hCG et l'alpha-fœtoprotéine sont plus élevées qu'en grossesse unique : les résultats du dépistage doivent donc être interprétés pour des jumeaux.
- Imagerie
- Échographie du premier trimestre pour déterminer la chorionicité (signe du lambda chez les jumeaux bichoriaux, signe du T chez les monochoriaux). Les jumeaux monochoriaux nécessitent une échographie toutes les deux semaines à partir d'environ 16 semaines pour rechercher une discordance de liquide amniotique (STT), une discordance de croissance et des modifications du Doppler.
Diagnostic différentiel
- Erreur de terme
- Hydramnios d'autres causes
- Fibromes utérins
- Macrosomie fœtale
- Grossesse molaire
Objectif du traitement
Connaître tôt la chorionicité, prévenir et dépister les complications, traiter le STT à temps et planifier le moment et la voie d'accouchement pour réduire la prématurité et la mortalité périnatale.
Traitement
- Suivi
- Consultations prénatales plus fréquentes et échographies répétées pour la croissance, le liquide et le Doppler ; dépistage de l'anémie, de l'intolérance au glucose et de l'hypertension.
- Médical
- Corticothérapie anténatale pour la maturation pulmonaire fœtale si une naissance prématurée est attendue, et acide acétylsalicylique à faible dose pour prévenir la prééclampsie lorsque les critères de risque sont remplis ; supplémentation en fer et en acide folique.
- Geste
- STT : la coagulation laser fœtoscopique des anastomoses placentaires est le traitement de choix des stades avancés avant environ 26 semaines ; l'amniodrainage répété est une alternative.
- Chirurgical
- Accouchement planifié selon la chorionicité : la voie basse est possible lorsque le premier jumeau est en présentation céphalique ; césarienne lorsque le premier jumeau n'est pas céphalique, chez les jumeaux monoamniotiques et dans la plupart des grossesses multiples de rang supérieur.
- Suivi
- Information sur les signes de travail prématuré, la nutrition et le repos, et préparation à l'hémorragie du post-partum (prise en charge active de la délivrance).
Complications
- Prématurité et faible poids de naissance
- Prééclampsie et diabète gestationnel
- Retard de croissance fœtal et discordance de croissance
- STT, séquence anémie-polyglobulie (TAPS) et mort d'un jumeau
- Enchevêtrement des cordons chez les jumeaux monoamniotiques
- Hémorragie du post-partum par atonie utérine
Pronostic
La plupart des jumeaux bichoriaux évoluent bien, même si la prématurité est fréquente. Les grossesses monochoriales ont davantage de pertes périnatales ; le STT sévère non traité a une mortalité très élevée, tandis que le laser permet la survie d'au moins un jumeau dans la plupart des cas. La mort d'un jumeau monochorial peut léser le cerveau du survivant.
Prévention
- Limiter le nombre d'embryons transférés en assistance médicale à la procréation
- Échographie précoce pour définir la chorionicité
- Surveillance échographique programmée des jumeaux monochoriaux
Testez-vous
Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.
Quel type de jumeaux est exposé au syndrome transfuseur-transfusé ?
Les jumeaux monochoriaux (un placenta partagé), surtout monochoriaux biamniotiques.
Dans le STT, quel jumeau a un hydramnios ?
Le receveur ; le donneur a un oligoamnios et un retard de croissance.
Quel signe échographique indique des jumeaux bichoriaux ?
Le signe du lambda (twin-peak) ; le signe du T évoque une grossesse monochoriale.
Quel est le traitement de choix du STT avancé avant environ 26 semaines ?
La coagulation laser fœtoscopique des anastomoses placentaires.
Quelle est la complication la plus fréquente de la grossesse multiple ?
La prématurité.
Maladies associées
- Menace d'accouchement prématuré et naissance prématurée
- Prééclampsie
- Diabète gestationnel
- Retard de croissance intra-utérin
- Hémorragie du post-partum
- Anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligoamnios)
- Présentation du siège et autres présentations anormales
- Mort fœtale in utero (mortinaissance)
- Hyperemesis gravidarum (vomissements incoercibles de la grossesse)
- Anémie ferriprive
- Placenta prævia
- Procidence du cordon ombilical
- Infertilité féminine
Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.
Sources: Twins, Triplets, Multiple Births (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024); Twin-to-twin transfusion syndrome (MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine), 2024).
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Modèle représentatif, à des fins éducatives uniquement.