Pian et tréponématoses endémiques

Ce que c'est

Infections chroniques par des sous-espèces de Treponema pallidum très proches de la syphilis, mais transmises par contact cutané ou buccal, surtout chez l'enfant. Le pian (T. pallidum pertenue) atteint la peau et l'os ; le béjel ou syphilis endémique (T. pallidum endemicum) atteint les muqueuses, la peau et l'os ; la pinta (T. carateum) n'atteint que la peau.

Qui est touché

Le pian reste endémique dans les zones rurales chaudes et humides d'Afrique de l'Ouest et centrale, d'Asie du Sud-Est et du Pacifique, où surviennent la plupart des cas déclarés ; 75–80 % des patients sont des enfants de moins de 15 ans. Les campagnes de traitement de masse par pénicilline du milieu du XXe siècle ont éliminé l'essentiel du pian des Amériques, y compris de la côte pacifique de la Colombie. La pinta est la seule originaire des Amériques et ne subsiste, si elle subsiste, que dans des communautés isolées. Le béjel s'observe dans les régions sèches du Sahel et de la péninsule Arabique. L'OMS vise l'éradication du pian.

Causes

• Pian : Treponema pallidum sous-espèce pertenue, par contact cutané direct avec les lésions
• Béjel : T. pallidum sous-espèce endemicum, par contact buccal et partage de récipients pour boire
• Pinta : Treponema carateum, par contact cutané prolongé
• L'être humain est le seul réservoir connu ; aucune n'est sexuellement transmissible

Facteurs de risque

• Enfance, surtout entre 6 et 10 ans
• Pauvreté, promiscuité et accès insuffisant à l'eau, au savon et aux soins
• Milieux ruraux ou forestiers chauds et humides (pian) ou régions sèches (béjel)
• Coupures, piqûres d'insectes et égratignures qui laissent entrer la bactérie

Physiopathologie

Les tréponèmes pénètrent par une peau ou une muqueuse lésée et se multiplient localement, formant une lésion riche en bactéries. Ils diffusent ensuite par voie sanguine et lymphatique, produisant des lésions cutanées secondaires et une inflammation du périoste et de l'os, surtout des os longs et des doigts. Sans traitement, la phase tardive entraîne des gommes et des lésions destructrices de la peau, de l'os et du cartilage. Contrairement à la syphilis vénérienne, il n'y a pas d'infection congénitale et le cœur et le système nerveux sont épargnés.

Classification

• Pian primaire : « pian mère », papillome framboisé qui peut s'ulcérer
• Pian secondaire : papillomes multiples, plaques squameuses, épaississement douloureux des plantes, douleurs osseuses et dactylite
• Pian tertiaire : gommes, tibia en lame de sabre, gangosa (destruction du nez et du palais) et goundou (hyperostose paranasale)
• Béjel : plaques muqueuses buccales, perlèche puis gommes de la peau et de l'os
• Pinta : papules squameuses, puis taches qui changent de couleur (bleues, rouges, puis dépigmentation blanche)

Symptômes et signes

• Papules indolores verruqueuses, croûteuses ou framboisées, en général sur les jambes, pouvant s'ulcérer
• Poussées de nouvelles lésions cutanées et plantes épaissies, fissurées et douloureuses entraînant une démarche de crabe
• Douleurs osseuses et gonflement des tibias et des doigts
• Dans le béjel : ulcérations buccales, enrouement et fissures aux commissures des lèvres
• Dans la pinta : taches squameuses prurigineuses qui perdent ou changent ensuite de couleur

Diagnostic

Clinique

Repose sur des lésions cutanées ou osseuses typiques chez un enfant vivant dans une zone d'endémie ou en provenant. Des ulcères évoquant le pian sont souvent dus à Haemophilus ducreyi, d'où l'importance de la confirmation biologique.

Examens

Sérologie tréponémique et non tréponémique (TPPA, RPR) et tests tréponémiques rapides ; elles ne distinguent pas ces infections de la syphilis, si bien que l'anamnèse et le tableau clinique tranchent. Les tests rapides doubles distinguent l'infection active d'une infection ancienne, et la PCR sur prélèvement de lésion confirme le pian et détecte la résistance aux macrolides.

Imagerie

Les radiographies des os atteints montrent une périostite, un épaississement cortical et l'incurvation antérieure du tibia (tibia en lame de sabre) au stade tardif.

Diagnostic différentiel

• Syphilis vénérienne
• Ulcères cutanés à Haemophilus ducreyi
• Leishmaniose cutanée et ulcère tropical
• Lèpre, vitiligo et mycoses (pour la pinta)
• Ostéomyélite bactérienne et dactylite drépanocytaire

Objectif du traitement

Guérir le patient par une seule dose d'antibiotique, traiter la communauté pour interrompre la transmission et prévenir les défigurations tardives.

Traitement

Médical

Une dose orale unique d'azithromycine, traitement de choix ; benzathine benzylpénicilline injectable lorsque l'azithromycine ne peut être utilisée ou échoue.

Médical

Traitement des contacts familiaux et scolaires et, en zone d'endémie, traitement de masse de toute la communauté avec une couverture élevée, dans le cadre de la stratégie d'éradication.

Suivi

Réexamen environ quatre semaines après le traitement ; les lésions persistantes nécessitent une recherche de résistance aux macrolides et un traitement alternatif.

Complications

• Tibia en lame de sabre et autres déformations osseuses
• Gangosa : destruction du nez et du palais
• Cicatrices cutanées défigurantes et rétractions
• Dépigmentation définitive dans la pinta
• Handicap et stigmatisation sociale

Pronostic

La maladie précoce guérit chez plus de 95 % des patients après une dose unique. Les lésions tardives de l'os et du cartilage sont définitives, d'où l'importance du dépistage précoce et du traitement communautaire.

Prévention

• Traitement de masse communautaire et recherche active des cas en zone d'endémie
• Amélioration de l'accès à l'eau, au savon et à l'hygiène personnelle
• Couverture des lésions cutanées et traitement des contacts

Testez-vous

Réfléchissez à la réponse, puis touchez la question pour la voir.

Micro-organismes responsables

• Tréponèmes non vénériens (pian, bejel et pinta)

Maladies associées

• Syphilis
• Chancre mou
• Leishmaniose
• Lèpre (maladie de Hansen)
• Ostéomyélite (ostéite)
• Ulcère veineux de jambe

Information éducative, pas un avis médical. En cas de symptôme, consultez un professionnel de santé.

Sources: Yaws (World Health Organization, 2023).

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