Bouba e treponematoses endêmicas

O que é

Infecções crônicas por subespécies de Treponema pallidum estreitamente relacionadas à sífilis, mas transmitidas por contato com a pele ou a boca, principalmente em crianças. A bouba (T. pallidum pertenue) afeta pele e ossos; o bejel ou sífilis endêmica (T. pallidum endemicum) afeta mucosas, pele e ossos; a pinta (T. carateum) afeta apenas a pele.

Quem afeta

A bouba continua endêmica em áreas rurais quentes e úmidas da África Ocidental e Central, do Sudeste Asiático e do Pacífico, onde ocorre a maioria dos casos notificados; 75–80% dos pacientes são crianças menores de 15 anos. As campanhas de penicilina em massa em meados do século XX eliminaram a maior parte da bouba das Américas, incluindo a costa do Pacífico da Colômbia. A pinta é a única nativa das Américas e sobrevive, se tanto, em comunidades remotas. O bejel ocorre em regiões secas do Sahel e da Península Arábica. A OMS tem como meta erradicar a bouba.

Causas

• Bouba: Treponema pallidum subespécie pertenue, por contato direto da pele com as lesões
• Bejel: T. pallidum subespécie endemicum, por contato com a boca e compartilhamento de utensílios para beber
• Pinta: Treponema carateum, por contato prolongado com a pele
• O ser humano é o único reservatório conhecido; nenhuma delas é sexualmente transmissível

Fatores de risco

• Infância, sobretudo entre 6 e 10 anos
• Pobreza, aglomeração e acesso precário a água, sabão e serviços de saúde
• Ambientes rurais ou florestais quentes e úmidos (bouba) ou regiões secas (bejel)
• Cortes na pele, picadas de insetos e arranhões que permitem a entrada da bactéria

Fisiopatologia

Os treponemas entram pela pele ou mucosa lesadas e se multiplicam localmente, formando uma lesão rica em bactérias. Depois se disseminam pelo sangue e pela linfa, produzindo lesões cutâneas secundárias e inflamação do periósteo e do osso, sobretudo nos ossos longos e nos dedos. Sem tratamento, a doença tardia causa gomas e lesões destrutivas da pele, dos ossos e das cartilagens. Ao contrário da sífilis venérea, não há infecção congênita, e o coração e o sistema nervoso são poupados.

Classificação

• Estágio primário da bouba: a «bouba-mãe», um papiloma semelhante a framboesa que pode ulcerar
• Estágio secundário da bouba: múltiplos papilomas, placas descamativas, espessamento doloroso das plantas dos pés, dor óssea e dactilite
• Estágio terciário da bouba: gomas, tíbia em sabre, gangosa (destruição do nariz e do palato) e goundou (crescimento ósseo paranasal excessivo)
• Bejel: placas mucosas na boca, fissuras angulares e, mais tarde, gomas da pele e dos ossos
• Pinta: pápulas descamativas, depois manchas que mudam de cor (azul, vermelha e depois despigmentação branca)

Sintomas e sinais

• Pápulas indolores verrucosas, crostosas ou semelhantes a framboesa, geralmente nas pernas, que podem ulcerar
• Surtos de novas lesões cutâneas e plantas dos pés dolorosas, espessadas e fissuradas, que causam marcha «de caranguejo»
• Dor óssea e inchaço das canelas e dos dedos
• No bejel: úlceras na boca, rouquidão e fissuras nos cantos da boca
• Na pinta: manchas descamativas e pruriginosas que depois perdem ou mudam de cor

Diagnóstico

Clínico

Baseia-se em lesões cutâneas ou ósseas típicas em uma criança que vive em uma área endêmica ou vem dela. Úlceras com aspecto de bouba muitas vezes se devem a Haemophilus ducreyi, por isso a confirmação laboratorial é importante.

Exames

Sorologia treponêmica e não treponêmica (TPPA, RPR) e testes treponêmicos rápidos; não distinguem essas infecções da sífilis, então a história e o quadro clínico decidem. Testes rápidos duplos diferenciam infecção atual de passada, e a PCR do material da lesão confirma a bouba e detecta resistência aos macrolídeos.

Imagem

As radiografias dos ossos afetados mostram periostite, espessamento cortical e o encurvamento anterior da tíbia (tíbia em sabre) na doença tardia.

Diagnóstico diferencial

• Sífilis venérea
• Úlceras cutâneas por Haemophilus ducreyi
• Leishmaniose cutânea e úlcera tropical
• Hanseníase, vitiligo e micoses (no caso da pinta)
• Osteomielite bacteriana e dactilite falciforme

Objetivo do tratamento

Curar o paciente com uma dose única de antibiótico, tratar a comunidade para interromper a transmissão e prevenir a desfiguração tardia.

Tratamento

Clínico

Dose oral única de azitromicina, o tratamento preferido; penicilina benzatina injetável quando a azitromicina não puder ser usada ou falhar.

Clínico

Tratamento dos contatos domiciliares e escolares e, em áreas endêmicas, tratamento em massa de toda a comunidade com alta cobertura, como parte da estratégia de erradicação.

Acompanhamento

Reavaliação cerca de quatro semanas após o tratamento; lesões persistentes exigem pesquisa de resistência aos macrolídeos e tratamento alternativo.

Complicações

• Tíbia em sabre e outras deformidades ósseas
• Gangosa: destruição do nariz e do palato
• Cicatrizes cutâneas desfigurantes e contraturas
• Despigmentação permanente na pinta
• Incapacidade e estigma social

Prognóstico

A doença precoce cicatriza em mais de 95% dos pacientes após uma dose única. O dano tardio aos ossos e às cartilagens é permanente, e por isso a detecção precoce e o tratamento comunitário são importantes.

Prevenção

• Tratamento comunitário em massa e busca ativa de casos em áreas endêmicas
• Melhorar o acesso a água, sabão e higiene pessoal
• Cobrir as lesões cutâneas e tratar os contatos

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Microrganismos que a causam

• Treponemas não venéreos (bouba, bejel e pinta)

Conexões

Informação educativa, não é aconselhamento médico. Diante de um sintoma, consulte um profissional de saúde.

Fontes: Yaws (World Health Organization, 2023).

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